Cómo la estrategia detrás de la caída del tabaquismo dejó intactas —o incluso profundizó— las desigualdades sociales.
En las últimas décadas, pocas historias se han contado con tanto consenso como la del control del tabaquismo. Recorre informes, tratados y artículos científicos como una de esas raras victorias que a la salud pública le gusta exhibir sin bajar la mirada: la de un problema extendido, arraigado en la vida social, que, tras décadas de combate, se fue empujando hacia los márgenes hasta parecer, al menos en la superficie, bajo control.
Basta con mirar las curvas.
Descienden con una docilidad casi pedagógica, como si enseñaran a leer el mundo en lugar de registrarlo: esto es lo que funciona, este es el camino, esta es la forma correcta de gobernar un riesgo.
En presentaciones institucionales, esas curvas aparecen limpias, sin ruido, como líneas claras, seguras, casi demasiado convincentes.
Pero las líneas también esconden.
De tan nítidas, casi no dejan ver quién quedó fuera del encuadre, quién siguió fumando cuando el cigarrillo ya había sido expulsado del centro y quién pasó a cargar, en el cuerpo y en la vida, con el peso residual de ese éxito.
Esta narrativa no surgió sola. Tomó forma a partir de experiencias llevadas a cabo en Estados Unidos, especialmente en California, pionera desde finales de los años ochenta en programas que combinaron aumentos de impuestos, campañas en los medios y, sobre todo, un intento deliberado de desplazar el cigarrillo del centro de la vida social hacia sus bordes más distantes. En poco tiempo, lo que antes ocupaba la mano de galanes en el cine y las mesas de las cafeterías fue empujado fuera de pubs, restaurantes, oficinas y aeropuertos, hasta que muchas veces no quedó más que la acera.
Más que un caso regional, este proceso estableció y fijó un repertorio de estrategias que, con el tiempo, se convertirían en modelo, adaptadas y difundidas por gobiernos y organizaciones internacionales hasta consolidarse en salas de negociación y documentos técnicos como el propio lenguaje de lo que significa controlar el tabaco. A comienzos de los años 2000, en ciclos sucesivos de reuniones, delegaciones de decenas de países empezaron a negociar los términos de ese consenso. Adquiriría forma institucional en el Convenio Marco para el Control del Tabaco.
Cuando la mirada se aleja lo suficiente, esta trayectoria no se explica por una única medida, sino por una convergencia poco común: ciencia sólida y bien financiada, políticas persistentes, medios afines y un cambio medible en el comportamiento colectivo. Un éxito difícil de discutir. Sobre todo cuando se cuenta así.
Pero esta historia no estuvo hecha solo de impuestos, campañas y tratados eficaces. Dependió también de algo menos visible y más profundo: la transformación del lugar social del tabaquismo. El proceso de desnormalización no solo redujo la aceptabilidad del cigarrillo. Lo convirtió en una presencia incómoda, cada vez más fuera de lugar. El tabaquismo dejó de ser solo un riesgo. Pasó a cargar con el peso de una práctica que debía restringirse y, poco a poco, expulsarse de la normalidad pública.
Es precisamente ahí donde la narrativa del éxito encuentra su forma más persuasiva, y quizá la más engañosa. La caída de la prevalencia ofrece su marcador más visible; la reducción de la morbimortalidad, su justificación sanitaria; la consolidación regulatoria, su rostro institucional; la desnormalización, su expresión normativa más acabada.
Pero esta narrativa no cierra.
En algún momento, la literatura que registró esta conquista empezó a desconfiar de la limpieza de sus indicadores. El descenso agregado del tabaquismo no disolvió las desigualdades sociales que estructuran el consumo de tabaco; en muchos contextos, persistieron y, no pocas veces, se agravaron. Entre los más pobres y entre otras poblaciones marginadas, el avance fue más lento y más irregular y se mostró insuficiente para romper el ciclo de la vulnerabilidad.
La cuestión sobre la mesa deja de ser solo la eficacia de las intervenciones. Pasa a ser su distribución: quién fue protegido primero, quién quedó atrás y quién siguió absorbiendo el peso material y moral de lo que, en los promedios, pasó a llamarse éxito.
Lo que las medias esconden: del éxito agregado a la desigualdad persistente
El descenso del consumo de tabaco ya no basta como evidencia de eficacia y mucho menos de justicia. La pregunta abandona el refugio técnico en el que hasta entonces parecía protegida. Ya no se trata solo de cuántos fuman menos, sino de quién estuvo más protegido, quién logró responder a las políticas y quién permaneció más expuesto al daño y al peso de las medidas creadas para combatirlo.
Este cambio de foco desplaza el problema. Lo que antes parecía una trayectoria colectiva empieza a revelarse como una distribución desigual de resultados. Como observa Lapalme, no se trata de negar la efectividad global del control del tabaco, sino de reconocer que convive, desde dentro, con desigualdades persistentes. El problema del tabaquismo no desaparece. Se reordena. Y tiende a fijarse precisamente allí donde las condiciones para abandonarlo son más escasas.
Basta con mirar el mapa con un poco más de atención. El descenso global no es uniforme: en algunas regiones apenas se mueve; en otras, avanza lentamente. Incluso donde hubo un progreso consistente la curva empieza a dar señales de agotamiento.
En la región del Pacífico Occidental, la reducción fue la más lenta de todas las regiones de la OMS —alrededor del 8 % entre 2010 y 2024—, sostenida por las altas prevalencias de países como China e Indonesia. En Europa, el descenso también se arrastra, con tasas entre las mujeres de más del doble de la media mundial. En países como Indonesia, Egipto, Congo y Jordania, la prevalencia apenas se movió en la última década.
Pero estas cifras no dibujan solo un mapa. Dibujan un patrón. El tabaquismo no se distribuye al azar. Sigue las líneas de fractura de las sociedades en las que se inscribe. Allí donde la desigualdad es más profunda, el consumo de tabaco se vuelve más denso, más persistente, más difícil de desplazar.
En Indonesia, la prevalencia alcanza el 37 % en el total y el 76 % entre los hombres. En Sudáfrica, una de las sociedades más desiguales del mundo, el consumo se concentra entre los más pobres. Incluso en países con una prevalencia más baja, como Brasil y México, el patrón se repite: fumar se vuelve progresivamente más común a medida que se desciende en la escala social.
Este gradiente es hoy uno de los hallazgos más consistentes de la epidemiología del tabaquismo, y también uno de los menos cómodos. Cuanto menores son la renta y el nivel educativo, mayor es la prevalencia y más difícil resulta dejar de fumar. En Brasil, donde la prevalencia general ronda el 10 %, el tabaquismo puede ser hasta dos veces más frecuente entre los más pobres. Entre personas con menor nivel educativo, la prevalencia puede acercarse al 30 %; entre titulados universitarios cae por debajo del 10 %.
Pero la desigualdad no se limita a quién fuma. Aparece con más nitidez en quién consigue dejar de fumar.
Los fumadores de bajos ingresos presentan tasas de abstinencia significativamente menores, a menudo en torno al 5 % y el 14 %, lo que puede equivaler a aproximadamente la mitad de las observadas entre grupos más favorecidos. La menor adhesión a los tratamientos, la convivencia con otros fumadores, la mayor dependencia y unas redes de apoyo más frágiles ayudan a explicar esta diferencia. Pero empieza antes: en las condiciones materiales precarias, en las rutinas inestables, en el estrés persistente y en la escasez de tiempo y de energía que hacen que abandonar el tabaco sea difícil de iniciar y más difícil aún de sostener.
Aun así, explicar no es lo mismo que comprender. Enumerar factores no equivale a abarcar lo que está en juego. Esos factores no actúan de forma aislada. Se acumulan, se superponen y se refuerzan mutuamente, hasta que dejar de fumar deja de ser solo difícil y pasa a ser, para muchos, improbable.
Es sobre todo en los países de renta baja y media, donde vive alrededor del 80 % de los 1.300 millones de fumadores, donde esta acumulación se vuelve más visible. Es ahí donde la distancia entre aquello que funciona en ensayos clínicos y aquello que es posible en la vida cotidiana se transforma en un abismo.
Tratamientos considerados estándar, como la terapia de sustitución de nicotina o la vareniclina, pueden costar entre 100 y 500 dólares al año, cantidades inaccesibles para gran parte de la población mundial. En algunos contextos, ese coste llega a representar el 20 % de los ingresos mensuales de un fumador, mientras que el cigarrillo sigue siendo relativamente barato. La cobertura pública de estos tratamientos es poco frecuente fuera de los países de renta alta.
La infraestructura de apoyo sigue la misma lógica. Solo alrededor del 30 % de los países dispone de programas nacionales de cesación. En regiones como África y el Pacífico Occidental el acceso al apoyo conductual alcanza apenas a una pequeña fracción de los fumadores. En este escenario, lo que los indicadores registran como persistencia del comportamiento empieza a revelarse como otra cosa: el efecto acumulativo de condiciones sociales que hacen que dejar de fumar no solo sea penoso, sino estructuralmente improbable.
En el marco más amplio, los datos sugieren algo más incómodo de lo que la narrativa del éxito suele admitir. El éxito de las políticas poblacionales fue real, pero no fue neutro. Las medias registran menos fumadores, menor exposición, mayor desaprobación social del cigarrillo. Pero la distribución cuenta otra historia: la de una concentración progresiva del tabaquismo entre las personas para quienes dejar de fumar resulta más espinoso, más costoso y, muchas veces, poco compatible con las condiciones concretas de la vida cotidiana.
Lo que las curvas muestran con claridad los márgenes lo desmienten en silencio.
El punto decisivo, ahora, ya no es solo reconocer que el tabaquismo se ha concentrado. Es comprender qué ha producido esa concentración. Para hacerlo, lea la parte 2 de este editorial.
Lo que las curvas esconden — Parte 2
Cuando el control del tabaco encuentra sus límites
En ocasiones, dejar de fumar no es una opción real: desigualdad, estigma del tabaquismo y los límites del control del tabaco.
Muchas veces, quien enciende un cigarrillo lo hace incluso antes de darse cuenta de que ha decidido hacerlo.
El gesto surge en un intervalo, entre una tarea y otra, entre un turno y el siguiente, entre una preocupación que termina y otra que ya empieza. Es placer. Pero no es solo placer. Tampoco es solo dependencia. Es, sobre todo, una forma de organizar el tiempo, de abrir una pausa allí donde no se concedió ninguna.
La caída global de la prevalencia ha alterado el panorama epidemiológico y, con él, el perfil de quienes siguen fumando. El tabaquismo remanente ya no se distribuye de forma difusa. Se densifica, sobre todo entre quienes están atravesados por la desventaja económica, política y social.
Aquí, Hilary Graham sigue siendo decisiva. El tabaquismo persistente no es solo una conducta de riesgo ni un simple residuo de políticas exitosas. Es una práctica social situada, entrelazada con la clase, la renta, el género y el territorio, y profundamente inscrita en el sufrimiento y en la desigualdad acumulada a lo largo de la vida.
Esta perspectiva desmonta una lectura cómoda: la de que persistir en el consumo de tabaco sería solo un fallo de información o una resistencia irracional. Dejar de fumar no ocurre en el vacío. Depende de estabilidad, de previsibilidad, de acceso a recursos y de cierto grado de control sobre la propia vida, condiciones que, lejos de ser universales, se distribuyen de manera profundamente desigual.
En contextos de inseguridad económica, inestabilidad habitacional y sufrimiento psíquico, el cigarrillo pasa a cumplir otras funciones. Deja de ser solo dependencia química y empieza a operar como regulación emocional, como una pausa posible en rutinas extenuantes, como una forma de sostener el cuerpo y el día cuando otras formas de sostén escasean.
El cigarrillo no es solo un producto. Es un ancla. Se inscribe en las pausas del trabajo, en los desplazamientos, en los intervalos entre tareas domésticas: en esos momentos mínimos en los que el gesto de encender un cigarrillo ofrece estructura, delimita un borde, abre un breve respiro.
Los estudios cualitativos muestran que muchos fumadores describen el hábito menos como una adicción que como una forma de sostén cotidiano: alivio para la ansiedad, tiempo propio en medio de la sobrecarga, un recurso para regular emociones que, de otro modo, podrían desbordarse. Hay en estos relatos algo parecido a una economía precaria del cuidado: el cigarrillo como herramienta para “tolerar lo intolerable”.
Las investigaciones realizadas en Brasil apuntan en la misma dirección. El tabaco aparece como paliativo frente a la tristeza, el desánimo y el aislamiento. En rutinas marcadas por la precariedad, esta función se intensifica. El cigarrillo deja de ser solo un hábito y pasa a mediar la relación entre el sujeto y una vida cotidiana que ofrece pocas alternativas de pausa, alivio y formas de regulación.
Esta dimensión se vuelve aún más nítida cuando la mirada se dirige al sufrimiento psíquico. La concentración del tabaquismo también se asocia a una mayor prevalencia de trastornos mentales y experiencias traumáticas. Las personas con antecedentes de abuso, depresión o ansiedad fuman más y encuentran más dificultades para dejarlo.
En este punto, lo que aparece como persistencia de la conducta empieza a cambiar de sentido. Ya no se trata solo de dependencia, sino de la superposición entre dependencia, sufrimiento y desigualdad estructural. Una superposición que hace de la cesación no solo una decisión difícil y llena de obstáculos, sino, en muchos casos, una decisión poco viable.
Esta lectura expone un desajuste persistente. El campo del control del tabaco reconoce estas desigualdades, pero tiene dificultades para reorganizar sus respuestas a la altura de ellas. La equidad aparece en el discurso; en las políticas, mucho menos.
En lugar de afrontar diferencias concretas, muchas estrategias siguen tratando a los fumadores como un público homogéneo. Campañas nacionales, protocolos estandarizados, enfoques universalistas: instrumentos que apenas reconocen que las barreras para dejar de fumar varían radicalmente según la renta, el territorio y la salud mental. El resultado es un desalineamiento silencioso: el lenguaje de la equidad avanza, pero las herramientas siguen diseñadas para un fumador abstracto que ya no se corresponde con la mayoría de quienes fuman.
Hay además otra transformación en curso, menos visible: la del lugar simbólico del fumador. A medida que fumar se vuelve menos común, quienes siguen fumando pasan a ocupar una posición cada vez más marcada por el estigma. Como muestra Kirsten Bell, la desnormalización no opera solo como protección sanitaria; también produce identidades. Y, en ese proceso, el fumador deja de ser solo alguien expuesto a un riesgo. Pasa a ser leído como alguien que ha fracasado moral, social e individualmente.
Este desplazamiento no es abstracto. Se materializa en la vida cotidiana. En el espacio público, aparece en la mirada que condena, en el cuerpo que se aparta, en la sensación de estar fuera de lugar. En el espacio doméstico, se manifiesta en silencios, interrupciones y desaprobaciones implícitas. En los servicios de salud, puede convertirse en juicio y, muchas veces, en alejamiento.
Para los fumadores de bajos ingresos, esta experiencia tiende a intensificarse. El hábito, ya estigmatizado, pasa también a funcionar como marca de fracaso social, algo que puede interiorizarse como vergüenza, culpa y sentimiento de inferioridad.
Bayer y Stuber ayudan a nombrar lo que está en juego. Parte del éxito del control del tabaco dependió de la capacidad de transformar el acto de fumar en una conducta socialmente desacreditada. El cigarrillo deja de ser solo objeto de regulación y pasa a operar como marcador de distinción. El resultado es un arreglo tenso: la desnormalización reduce la iniciación y estimula la cesación, pero también puede profundizar experiencias de exclusión precisamente entre quienes siguen fumando.
La combinación entre la concentración social del tabaquismo y la estigmatización del fumador produce una de las tensiones más difíciles de sostener en la salud pública contemporánea. Políticas diseñadas para afrontar una conducta ampliamente difundida pasan a incidir sobre una población cada vez más específica y más vulnerable.
En este escenario, se vuelve difícil leer la persistencia del tabaquismo solo como expresión de riesgo individual. Pasa a condensar algo más amplio: un problema de justicia social, reconocimiento y diseño institucional. A partir de aquí, la demanda cambia inevitablemente de escala. ¿Qué ocurre cuando políticas pensadas para un hábito extendido siguen operando sobre una conducta que se ha vuelto concentrada, desigual y socialmente cargada? De esa fricción entre éxito agregado y experiencia vivida surge un problema menos visible: los costes desiguales de las políticas de control del tabaco.
Los costes invisibles: regresividad, estigma y legitimidad
Si el tabaquismo ha dejado de ser un hábito ampliamente difundido, las políticas creadas para combatirlo, en gran medida, han permanecido iguales. La fiscalidad elevada, las restricciones espaciales, las campañas de desnormalización y las estrategias de cesación fueron diseñadas para incidir sobre poblaciones relativamente difusas. Pero el terreno ha cambiado y, con él, los efectos distributivos de estos instrumentos.
Cuando el consumo de tabaco se concentra en grupos socialmente vulnerables, las mismas políticas dejan de actuar sobre un cuerpo social homogéneo. Pasan a recaer con mayor intensidad precisamente sobre quienes disponen de menos margen para absorber sus efectos.
El problema ya no se deja contener por el lenguaje técnico en el que hasta entonces parecía seguro. ¿Quién paga, en la práctica, el coste de estas intervenciones? En países como Brasil, México e Indonesia, los fumadores de menor renta llegan a destinar entre un 5 % y un 15 % del presupuesto familiar a cigarrillos y, en contextos de mayor precariedad, esta proporción puede ser aún más elevada. Los aumentos de impuestos, aunque reducen el consumo medio, no producen entre los más vulnerables reducciones proporcionales del consumo o de la cesación. Al contrario, tienden a ampliar la carga que pesa sobre ellos.
Una parte de estos fumadores migra hacia alternativas más baratas, a menudo ilícitas. Otra parte sigue consumiendo, comprimiendo el resto del presupuesto para absorber un coste que la política no eliminó, sino que simplemente redistribuyó.
El daño no retrocede. Solo encuentra otro cuerpo sobre el cual pesar. Lo que deja de gastarse en otras necesidades —alimentación, salud, educación— pasa a sostener un hábito del que es más difícil escapar. Una política eficaz en el agregado revela así su rostro regresivo.
Es aquí donde el consenso empieza también a crujir dentro de la literatura. El aumento del precio del cigarrillo es, al mismo tiempo, una de las herramientas más eficaces para reducir el consumo y una de las que más exponen la desigualdad de sus efectos. Para quien logra dejarlo, funciona. Para quien no lo logra —y a menudo vive bajo mayor vulnerabilidad material y psíquica— se transforma en una penalización continua.
Pero los costes no son solo materiales. Son también simbólicos y, precisamente por ello, más difíciles de medir. Las políticas no solo regulan comportamientos, también distribuyen responsabilidad. Entre los fumadores de baja renta, el tabaquismo suele venir acompañado de culpa, vergüenza y juicio social. Estas experiencias no son periféricas. Moldean la relación con el propio hábito y, muchas veces, con los servicios de salud.
En este punto, la desnormalización deja de ser solo una herramienta de salud pública y pasa a operar como mecanismo de clasificación social. Como muestra Kirsten Bell, convertir el acto de fumar en algo socialmente indeseable fue central para el éxito del control del tabaco. Pero ese éxito tuvo efectos ambivalentes. Al reducir la aceptabilidad del cigarrillo, la desnormalización también ayudó a fijar, en torno al fumador, identidades marcadas por la reprobación y la desvalorización.
Cuando el tabaquismo ya se encuentra concentrado entre grupos vulnerables, este proceso deja de operar solo como prevención. Pasa también a intensificar experiencias de exclusión.
Bayer y Stuber llevan este argumento un paso más allá. Parte del éxito del control del tabaco dependió de la capacidad de transformar el hecho de fumar en un comportamiento socialmente desacreditado. El problema comienza cuando esta transformación se apoya en narrativas que retratan al fumador como irresponsable o moralmente fallido. En ese punto, los efectos dejan de ser solo sanitarios. Se vuelven más difíciles de conciliar con principios básicos de respeto y dignidad.
La tensión se agrava porque muchos fumadores persistentes viven en condiciones que hacen que la cesación resulte especialmente difícil. Cuando la respuesta institucional se apoya sobre todo en restricciones y sanciones simbólicas —precios elevados, exclusión de espacios, condena moral—, puede ampliar el peso de estas dificultades sin ofrecer un apoyo proporcional para afrontarlas. El resultado es un desajuste estructural. La equidad aparece como principio, pero rara vez se traduce en diseño de política.
Aquí, el criterio de evaluación debe cambiar de plano. Ya no basta con preguntar si las políticas funcionan. La cuestión pasa a ser otra: ¿siguen siendo legítimas cuando se analizan por la manera en que distribuyen sus efectos?
Intervenciones capaces de producir amplios beneficios poblacionales pueden ser legítimas incluso cuando imponen costes individuales. Pero esa legitimidad se debilita cuando los costes pasan a recaer, de manera sistemática, precisamente sobre quienes ya viven bajo múltiples formas de desventaja.
Esto no significa rechazar el control del tabaco. Significa tomárselo lo bastante en serio como para juzgarlo con un criterio más exigente. Ya no basta con saber cuánto ha disminuido la prevalencia. Es necesario preguntarse quién se benefició más de esa reducción, quién permaneció más expuesto y quién pasó a soportar, con mayor intensidad, el peso residual del éxito sanitario.
Una victoria imperfecta: equidad, proporcionalidad y justicia en salud pública
Ante esta nueva configuración, el criterio de evaluación debe cambiar. Ya no basta con saber si las políticas funcionaron. La cuestión es si siguen siendo legítimas cuando se las juzga por la forma en que distribuyen sus efectos.
Los indicadores clásicos —prevalencia, consumo, mortalidad— siguen siendo indispensables, pero aisladamente dicen menos de lo que parece: muestran cuánto se ha avanzado mientras guardan silencio sobre la manera en que ese avance se distribuye. Es en ese silencio donde la cuestión de la justicia empieza a aparecer.
Políticas eficaces a escala poblacional pueden ser, al mismo tiempo, distributivamente problemáticas. El debate sobre el tabaco deja así de ser solo epidemiológico. Pasa a atravesar el terreno más incómodo de la justicia en salud pública. El problema ya no es solo reducir riesgos, sino decidir según qué criterios esa reducción puede considerarse justa.
Incorporar criterios como la equidad, la proporcionalidad y el respeto a la dignidad deja de ser un complemento y pasa a ser una exigencia. Una política sanitaria no se mide solo por sus resultados medios, sino por la manera en que distribuye protección y por los costes que impone entre distintos grupos sociales.
Esta exigencia se vuelve aún más aguda en el caso del tabaquismo remanente. Como muestra Hilary Graham, su persistencia no puede comprenderse fuera de las condiciones sociales que la producen. Tratar el consumo de tabaco solo como un fallo individual es ignorar lo que condensa: desigualdad acumulada, sufrimiento y escasez de alternativas.
Pero hay una capa todavía más difícil de acomodar. El debate sobre la desnormalización y el estigma introduce un problema que ya no se deja contener por el lenguaje técnico. Estrategias que producen ganancias sanitarias relevantes pueden, al mismo tiempo, profundizar experiencias de vergüenza, exclusión y marginación, sobre todo entre aquellos para quienes dejar de fumar ya es, de entrada, más difícil.
Esta tensión no ofrece una salida cómoda. No se trata de abandonar el control del tabaco ni de negar sus beneficios. La incomodidad está en otro punto: reconocer que una política puede salvar vidas y, aun así, seguir siendo normativamente estrecha, distributivamente desigual y éticamente incompleta.
Ante esto, el campo no necesita solo ajustar sus herramientas. Necesita confrontar la racionalidad que orientó su propio éxito. Al privilegiar la abstinencia, la disciplina y la desaprobación, trató como fallo de conducta aquello que también era demanda de cuidado, expresión de sufrimiento y marca de desigualdad.
Si el éxito del control del tabaco no eliminó la desigualdad, sino que la reconfiguró, el paso siguiente deja de ser opcional. Se vuelve inevitable: comprender quién es el fumador contemporáneo y qué significa, hoy, ocupar ese lugar.
En este punto, la negativa a la reducción de daños deja de parecer una cuestión técnica. Se revela como una elección normativa. Cuando el tabaquismo se concentra en grupos vulnerables, insistir solo en estrategias orientadas a la erradicación del comportamiento —sin incorporar alternativas de menor riesgo— significa estrechar el horizonte ético de la política sanitaria. En lugar de ampliar el repertorio del cuidado, parte del campo pasó a operar como si la única respuesta legítima fuera la cesación completa. Como si no hubiera dignidad posible fuera de la abstinencia.
En esta clave, el rechazo de la reducción de daños deja de ser prudencia. Pasa a acercarse a una negativa a reconocer la complejidad —y la humanidad— de aquellos para quienes dejar de fumar es precisamente más difícil.
Visto así, el control del tabaquismo deja de ser solo una historia de éxito. Pasa a exponer las contradicciones internas de la salud pública. Muestra que políticas eficaces pueden transformar el panorama epidemiológico de un problema y, al mismo tiempo, operar mediante una gramática que sabe poco de cómo tratar a quienes permanecen en los márgenes.
Cuando esto ocurre, el éxito sanitario pierde la inocencia de las medias. Ya no basta con contar vidas salvadas. Hay que preguntarse qué formas de cuidado fueron legitimadas, qué sufrimientos siguieron sin respuesta y qué sujetos pasaron a ser tratados menos como personas que acompañar y más como conductas que corregir.
Al final, todo vuelve a una verdad que las curvas no muestran: cuando el éxito se concentra, el margen permanece. En ese punto, el problema deja de ser solo el tabaco. Pasa a ser el control.
Nota y fuentes
Este texto se apoya en una línea de investigación sobre control del tabaco, desigualdad, estigma y justicia en salud pública realizado para el programa de posgrado en Antropología de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Brasil. Fuentes consultadas: entre las referencias principales se encuentran trabajos de Hilary Graham sobre tabaquismo, clase social y desigualdad; de Kirsten Bell sobre desnormalización, placer y estigma; de Ronald Bayer y Jennifer Stuber sobre los efectos morales y sociales del control del tabaco; de Julia Lapalme sobre desigualdades persistentes y de Katrien Voigt sobre justicia, proporcionalidad y ética en salud pública. También se consultaron estudios recientes sobre equidad y legitimidad en la fase final de las políticas antitabaco publicados en Tobacco Control, Public Health Ethics, Social Science & Medicine y Harm Reduction Journal.
Bell, K. (2011). “Legislating Abjection? Secondhand Smoke, Tobacco Control Policy and the Public’s Health”. Critical Public Health.
Bell, K. (2013). “Tobacco Control, Harm Reduction and the Problem of Pleasure”. Drugs and Alcohol Today.
Bell, K., McCullough, L., Salmon, A., y Bell, J. (2010). “‘Every Space Is Claimed’: Smokers’ Experiences of Tobacco Denormalisation”. Sociology of Health & Illness.
Bell, K., Salmon, A., Bowers, M., Bell, J., y McCullough, L. (2010). “Smoking, Stigma and Tobacco ‘Denormalization’: Further Reflections on the Use of Stigma as a Public Health Tool”. Social Science & Medicine.
Bayer, R., y Stuber, J. (2006). “Tobacco Control, Stigma, and Public Health: Rethinking the Relations”. American Journal of Public Health.
Boland, V. C., et al. (2017). “‘I’m Not Strong Enough; I’m Not Good Enough. I Can’t Do This, I’m Failing’: Experiences of Intersecting Barriers to Quitting Smoking Among Women in Treatment for Substance Use”. International Journal for Equity in Health.
Breton, E., y Sherlaw, W. (2011). “Examining Tobacco Control Strategies and Aims Through a Social Justice Lens”. Public Health Ethics.
Garrett, B. E., Dube, S. R., Trosclair, A., Caraballo, R. S., y Pechacek, T. F. (2015). “Addressing the Social Determinants of Health to Reduce Tobacco-Related Disparities”. Nicotine & Tobacco Research.
Graham, H. (2009). “Why Social Disparities Matter for Tobacco-Control Policy”. American Journal of Preventive Medicine.
Graham, H. (2011). “Smoking, Stigma and Social Class”. Journal of Social Policy.
Lapalme, J. (2020). “Tobacco Control’s Effects on Social Inequalities in Smoking”. European Journal of Public Health.
Lund, I., y Sæbø, G. (2024). “Challenges in Legitimizing Further Measures Against Smoking…”. Harm Reduction Journal.
Malone, R. E. (2021). “Justice, Disparities and the Tobacco Endgame”. Tobacco Control.
Meier, B. M., y Shelley, D. (2006). “The Fourth Pillar of the Framework Convention on Tobacco Control”. Public Health Reports.
Mills, S. D., et al. (2022). “Recommendations to Advance Equity in Tobacco Control”. Tobacco Control.
Paul, C. L., et al. (2010). “The Social Context of Smoking: A Qualitative Study Comparing Smokers of High Versus Low Socioeconomic Position”. BMC Public Health.
Ritchie, D., Amos, A., y Martin, C. (2010). “‘But It Just Has That Sort of Feel About It, a Leper’: Stigma, Smoke-Free Legislation and Public Health”. Nicotine & Tobacco Research.
Roeseler, A., y Burns, D. (2010). “The Quarter That Changed the World”. Tobacco Control.
Stuber, J., Galea, S., y Link, B. G. (2008). “Smoking and the Emergence of a Stigmatized Social Status”. Social Science & Medicine.
Stuber, J., Galea, S., y Link, B. G. (2009). “Stigma and Smoking: The Consequences of Our Good Intentions”. Social Service Review.
Thomas, S., Fayter, D., Misso, K., et al. (2008). “Population Tobacco Control Interventions and Their Effects on Social Inequalities in Smoking”. Tobacco Control.
Thomas, B., y Gostin, L. O. (2013). “Tobacco Endgame Strategies: Challenges in Ethics and Law”. Tobacco Control.
Voigt, K. (2010). “Smoking and Social Justice”. Public Health Ethics.
Voigt, K. (2013). “‘If You Smoke, You Stink’: Denormalisation Strategies, Stigma and the Ethics of Tobacco Control”. En trabajos sobre ética del control del tabaco.
Voigt, K. (2019). “Tobacco as a Matter of Public Health”. En The Oxford Handbook of Public Health Ethics.
