En Estados Unidos el tabaquismo ha disminuido, pero no es gracias a las prohibiciones. ¿Cuál es la causa?
Carl Phillips y Marewa Glover han realizado un estudio muy interesante que evalúa la eficacia de las políticas antitabaco en los EE. UU. Con la excepción de los aumentos de impuestos, encuentran muy poca evidencia de que alguna de ellas haya hecho una diferencia medible en las tasas de tabaquismo y que la mayor parte, si no la totalidad, de ellas habría ocurrido sin ninguna legislación.
¿Por qué las tasas de tabaquismo han estado disminuyendo durante décadas?
La teoría es que comenzó con el «choque de la información» de las autoridades de salud pública, como el cirujano general, que declaró que fumar era un riesgo importante para la salud en la década de 1960. Esto condujo a una disminución inmediata en las tasas de tabaquismo que se ha reflejado a lo largo de los años a través de efectos intergeneracionales. Como señalan, el predictor más sólido de la iniciación individual en el tabaquismo es el tabaquismo de los padres. Cuando los padres dejan de fumar o nunca empiezan a fumar, es menos probable que sus hijos fumen.
Y así, según sus cálculos…
“Resultados: Alrededor de un tercio de la disminución de la prevalencia observada hasta 2010 puede atribuirse únicamente a menos padres que fuman después del impacto educativo inicial. La combinación del contagio de abandono del grupo de pares explica más de la mitad de la reducción histórica total de la prevalencia. Efectos de eco adicionales plausibles podrían explicar toda la reducción histórica en la prevalencia del tabaquismo.
Conclusiones: A las intervenciones antitabaco en curso se les atribuyen reducciones continuas en el tabaquismo, pero la mayor parte, o quizás todo ese crédito, realmente pertenece a la educación inicial y sus ecos continuos. Asegurarse de que las personas entiendan los riesgos para la salud del tabaquismo genera reducciones importantes y continuas. El efecto de todas las demás intervenciones (aparte de la introducción de sustitutos atractivos) es claramente modesto y, muy posiblemente, aproximadamente cero, después de tener en cuenta los efectos de eco”.
Recomiendo leer el estudio completo, pero la siguiente sección debería dar una idea clara de lo que quieren decir con efectos de eco:
“Sabemos que la elección de fumar es socialmente contagiosa: cuantas más personas estén alrededor de alguien que fuma, especialmente sus padres, más probabilidades hay de que comiencen a fumar. El tabaquismo de los padres es el predictor fuerte más consistente de si un adolescente (de una edad en una población particular) comenzará a fumar. La prevalencia del tabaquismo entre hermanos, grupos de pares y la comunidad en general afecta el consumo a través de señales sociales manifiestas y subconscientes.
«Todos estos se toman como un hecho en la literatura científica y en las políticas de control del tabaco de Phillips et al, donde se citan como motivación o puntos de apoyo para las intervenciones. Pero generalmente se ignora una implicación importante: que un impacto o una tendencia a la baja en la prevalencia del tabaquismo provocará, por sí mismo, una mayor tendencia a la baja durante más de una generación.
«Del mismo modo, dejar de fumar también es un comportamiento contagioso. Esto es particularmente claro para cambiar a una alternativa de menor riesgo, donde la persona que deja de fumar demuestra a sus contactos sociales que la opción es atractiva y los educa sobre la alternativa. Sin embargo, incluso si la elección del método para dejar de fumar no se ve afectada por la educación de contacto social, el efecto de demostración de dejar de fumar en sí sigue siendo poderoso. Ver a un amigo dejar de fumar lo lleva de ser una posibilidad abstracta a un ejemplo concreto de éxito. Además, el simple hecho de tener menos personas que fuman en los círculos sociales anima a dejar de fumar. Cada uno de estos, y todos ellos juntos, crean un efecto de avance positivo a partir de cualquier reducción del tabaquismo.
«Por lo tanto, un choque a la baja permanente de una sola vez en la popularidad del tabaquismo, como el causado por la educación inicial sobre los daños del tabaquismo, provoca una larga cola de transición a un nuevo equilibrio inferior, ecos del choque inicial. Si muchas personas dejaran de fumar, entonces muchas más que habrían comenzado a fumar si hubieran alcanzado la mayoría de edad antes no lo harán y otras se sentirán motivadas para dejar de fumar con el tiempo. Las cohortes posteriores a la mayoría de edad no solo experimentarán el efecto del choque a la baja, sino que también estarán sujetas a un menor contagio social. Habrá un nuevo equilibrio, pero solo se alcanzará lentamente, y una parte sustancial del efecto tardará más de una generación. Esto sucederá con o sin más esfuerzos para desalentar el tabaquismo. Las intervenciones posteriores aún podrían tener efectos más allá de la tendencia secular hacia un nuevo equilibrio”.
Phillips y Glover enfatizan que no se puede probar de ninguna manera si la mayor parte de la regulación antitabaco ha marcado una diferencia en las tasas de tabaquismo. Presentan una hipótesis y una serie de modelos, pero es una hipótesis intrigante y a menudo me he preguntado hasta qué punto el cabildeo del control del tabaco ha estado aprovechando una disminución en las tasas de tabaquismo que habría ocurrido sin ellos (y durante muchos años ocurrió sin ellos).
Eso sin duda ayudaría a explicar por qué regulaciones como la del tabaco no funcionan cuando se aplica a otras actividades. Estas políticas tienden a centrarse en las Tres A: asequibilidad, publicidad y disponibilidad (en inglés, affordability, advertising and availability). Pero si bien es básico en economía señalar que los precios más altos tienden a conducir a un menor consumo, aunque a expensas de los consumidores, la evidencia de las otras dos A es notablemente escasa.
El caso del alcohol
Una revisión sistemática de 2019 titulada «¿Funcionan las políticas de control del alcohol?» y escrita por dos miembros del Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica concluyó que «una síntesis de investigación sólida y bien informada es deficiente en el campo del control del alcohol a pesar de la disponibilidad de una guía metodológica clara». Las políticas examinadas incluyeron la restricción de la publicidad de bebidas alcohólicas y la restricción de la densidad de puntos de venta.
Con respecto a la publicidad, una revisión Cochrane, que generalmente se considera definitiva, encontró «una falta de evidencia sólida a favor o en contra de recomendar la implementación de restricciones publicitarias de alcohol».
Incluso los autores de Alcohol: un producto nada ordinario, la biblia del movimiento secular de templanza, solo pudieron presentar un caso flojo a favor de las prohibiciones publicitarias.
“Imponer prohibiciones totales o parciales a la publicidad produce, en el mejor de los casos, pequeños efectos a corto plazo en el consumo general de una población, en parte porque los productores y vendedores pueden simplemente transferir su gasto promocional a enfoques de marketing permitidos. Las restricciones más completas sobre la exposición (p. ej., en Francia) no han sido evaluadas… La medida en que las restricciones efectivas reducirían el consumo y los daños relacionados en los grupos de edad más jóvenes sigue siendo una pregunta abierta”.
Una revisión sistemática publicada en 2012 se esforzó mucho por encontrar pruebas que respaldaran las políticas ortodoxas contra el alcohol del lado de la oferta. Fue escrito por activistas de ‘salud pública’ acérrimos, incluidos Mark Petticrew y Martin McKee, pero realmente tuvieron dificultad para encontrar lo que querían.
En cuanto a la publicidad, encontraron siete estudios que «ofrecieron resultados no concluyentes sobre la influencia de la publicidad en el consumo de alcohol».
No había mucha evidencia y mucha de ella era de mala calidad, pero…
“Un estudio calificado como ‘fuerte’ en la evaluación de la calidad no encontró una asociación significativa entre la publicidad exterior en áreas cercanas a las escuelas y el consumo de alcohol por parte de los adolescentes”.
No obstante, los autores concluyeron que…
“En general, los hallazgos de esta revisión son consistentes con las revisiones sobre la disponibilidad más amplia de alcohol (Popova et al., 2009), que encontraron que la disponibilidad tiene una fuerte influencia en el consumo de alcohol”.
Pero esto es mera editorialización. La evidencia que discuten en el documento no muestra eso en absoluto.
“En general, los resultados de esta revisión son similares a los encontrados en revisiones anteriores (Babor et al., 2003): los estudios muestran resultados mixtos pero indican claramente que una mayor exposición a la publicidad está asociada con niveles más altos de consumo de alcohol”.
¿Pero cómo pueden mostrar algo los resultados mixtos?
También analizaron la disponibilidad, incluidas las horas de licencia y la densidad de puntos de venta, y nuevamente lucharon por encontrar evidencia para respaldar sus antecedentes. Encontraron «21 estudios sobre la influencia de la disponibilidad de alcohol de fuentes comerciales en el consumo de alcohol», pero por desgracia…
“En general, los hallazgos proporcionaron resultados no concluyentes sobre la influencia de la disponibilidad en el consumo de alcohol, aunque algunos estudios indicaron que una mayor densidad de puntos de venta en una comunidad puede estar asociada con un aumento en el consumo de alcohol”.
Con respecto a la densidad de salida específicamente:
“Para los puntos de venta fuera de las instalaciones (como las tiendas), ocho estudios no encontraron una asociación significativa, pero hay algunos indicios de que una mayor densidad de puntos de venta fuera de las instalaciones puede estar asociada con una mayor probabilidad de consumo excesivo de alcohol. Para los puntos de venta en las instalaciones (como bares y restaurantes), los resultados también fueron mixtos, pero hay algunos indicios de que una mayor densidad de puntos de venta en las instalaciones puede estar asociada con un aumento en la probabilidad de beber y beber en exceso”.
‘Alguna indicación’ y ‘puede estar asociado’ no son frases para llenar de confianza a los responsables políticos y están muy lejos de las escuetas afirmaciones de eficacia que se escuchan de gente como Alcohol Focus Scotland cuando aparecen en la televisión.
En cuanto a los cambios locales en las regulaciones de licencias…
“Cuatro estudios (con cuatro estimaciones del efecto) analizaron la influencia de los cambios en las licencias locales sobre el consumo de alcohol, lo que incluyó la prohibición de las ventas de alcohol y la realización de cambios en las horas, los días y los volúmenes de venta de alcohol autorizados. Indican que las restricciones de licencia pueden reducir el consumo de alcohol, pero la evidencia no es muy sólida”.
Esto, recuerde, es de un grupo de personas que están absolutamente comprometidas con tomar medidas drásticas contra la publicidad y la disponibilidad de alcohol, y que están dando el mejor giro posible a la evidencia.
El caso de la obesidad
La historia es muy similar cuando miras la comida/obesidad. No se ven muchos ensayos controlados aleatorios en el ala estatal de salud pública, pero tenemos uno para la política de reformulación de alimentos. Y, sorpresa, no funciona.
“El consumo de productos reducidos en azúcar como parte de un intercambio dietético ciego durante un período de 8 semanas dio como resultado una reducción significativa en la ingesta de azúcar. El peso corporal no cambió significativamente, lo que proponemos se debió a la compensación de energía”.
También tenemos un ECA para intervenciones intensivas contra la obesidad con niños durante un período de años y tampoco parecen funcionar.
A menudo se afirma que limitar la cantidad de establecimientos de comida rápida reducirá la obesidad, pero docenas de estudios han analizado la asociación entre la proximidad a los establecimientos de comida rápida y la obesidad. La gran mayoría sugiere que no hay una.
Esta semana se vio la publicación de una revisión sistemática de la publicidad de alimentos. Nuevamente, fue escrito por fervientes intervencionistas y su autora principal es la activista y académica Emma Boyland, quien es responsable de una buena parte de la literatura. Ahora no solo es profesora, sino también asesora de la Organización Mundial de la Salud.
No sorprende que ella concluya que los gobiernos deberían restringir la publicidad de alimentos, pero es difícil justificar esto a partir de su estudio.
“La evidencia sobre la dieta y el cambio de producto fue muy limitada. La certeza de la evidencia fue muy baja para cuatro resultados (exposición, potencia, ingesta dietética y cambio de producto) y baja para dos (compra y consecuencias no deseadas)”.
Mostrado en un gráfico, la evidencia puede describirse más caritativamente como ‘mixta’.
Incluso el comunicado de prensa tenía que salir limpio:
“Su investigación, publicada en JAMA Pediatrics, encontró que la comercialización de alimentos se asoció con aumentos significativos en la ingesta de alimentos, la elección, la preferencia y las solicitudes de compra. Sin embargo, no hubo evidencia clara de relaciones con la compra y poca evidencia sobre los resultados de salud dental o peso corporal”.
Si el marketing de alimentos no tiene un efecto sobre los ‘resultados de peso corporal’, por supuesto, no tiene sentido restringirlo. La obesidad y la salud dental son los únicos resultados que nos interesan.
Ninguno de los estudios mencionados anteriormente son éxitos libertarios o desacreditaciones de la industria. Por el contrario, están escritos por compañeros de equipo que se marcan los deberes unos a otros. El sesgo ideológico y las artimañas estadísticas de muchos investigadores de ‘salud pública’ serán bien conocidos por mis lectores. Si no pueden producir pruebas persuasivas de que sus políticas funcionan, incluso cuando las revisan amigos con ideas afines, debemos considerar seriamente la posibilidad de que nada de esto haga lo que se supone que debe hacer.
Este artículo fue traducido y adaptado al español por el equipo de Vaping Today. Publicación original: Do nanny state policies work at all?. Si encuentra algún error, inconsistencia o tiene información que pueda complementar el texto, comuníquese utilizando el formulario de contacto o por correo electrónico a redaccion@thevapingtoday.com.
