Clive Bates: respuesta preliminar a SCHEER

Clive Bates: respuesta preliminar a SCHEER
Foto: Vaping Post

Clive Bates hace un análisis preliminar de las falencias del análisis sobre el vapeo que hizo SCHEER para Europa.

El 23 de septiembre de 2020, el Comité Científico de Salud, Medio Ambiente y Riesgos Emergentes (SCHEER) de la Comisión Europea emitió su dictamen preliminar sobre cigarrillos electrónicos. Esta opinión es importante porque es un aporte al informe sobre la aplicación de la Directiva de Productos de Tabaco de la UE 2014/40/CE, de conformidad con el artículo 28 de la Directiva. Esta revisión debería completarse antes del 20 de mayo de 2021, y puede ser la base para una nueva revisión de la Directiva Sobre Productos del Tabaco.

Esta es una crítica preliminar y espero actualizarla en las próximas semanas. El problema general con la opinión de SCHEER es que no proporciona información científica útil para los responsables políticos. Sin embargo, se pretende que sea un aporte al proceso de formulación de políticas en la Unión Europea, ya que se revisa el efecto de la Directiva Sobre Productos del Tabaco (TPD) y se está considerando una nueva revisión de la misma Directiva. En la medida en que proporciona juicios sobre la literatura, estos son selectivos y a menudo engañosos. A continuación, expongo los principales problemas en diez títulos:

1. La comparación inadecuada con los cigarrillos

Los cigarrillos electrónicos se utilizan principalmente como alternativas al tabaquismo. Su impacto en la salud cuando se utilizan como sustitutos de los cigarrillos es muy beneficioso, pues implican una gran disminución de la exposición a sustancias tóxicas. 

El 26% de los ciudadanos de la Unión Europea fuman y esta subpoblación tiene el riesgo más grave de enfermedad y muerte prematura: 700.000 mueren cada año. Si Europa realmente quiere “vencer al cáncer” (véase el Plan europeo para vencer al cáncer), entonces esta es la población con mayor riesgo evitable de cáncer. Por lo tanto, es inexplicable que los riesgos de los cigarrillos electrónicos se relacionen con los cigarrillos. Esta información esencial sobre el riesgo relativo está ausente en toda la evaluación, pero es la propuesta central de salud pública que ofrecen los cigarrillos electrónicos.

Por ejemplo, un estudio encontró que los usuarios de cigarrillos electrónicos generalmente estaban expuestos al 0,4% del riesgo de cáncer de por vida de los fumadores (Stephens et al, 2018): “La mayoría de los análisis de cigarrillos electrónicos indican una potencia de cáncer <1% que la del humo del tabaco”.

También hay evidencia (George et al, 2019) de mejoras significativas en los resultados cardiovasculares al cambiar el hábito de fumar a los cigarrillos electrónicos: “Los fumadores de cigarrillos tradicionales, particularmente las mujeres, demuestran una mejora significativa en la salud vascular después de un mes de cambiar de cigarro de combustión a cigarro electrónico. El cambio de cigarro de combustión a cigarro electrónico puede considerarse una medida de reducción de daños”.

En el caso de explosiones e incendios, el comparador relevante son los incendios y las lesiones relacionadas causadas por materiales para fumar: hay una diferencia de alrededor de tres órdenes de magnitud. Por ejemplo, según la Asociación Nacional de Protección contra Incendios de EE. UU., entre 2012 y 2016 alrededor de 18.000 incendios fueron causados ​​anualmente por materiales para fumar. Sin embargo, la misma asociación informó solo 15 incendios y explosiones relacionados con cigarrillos electrónicos en 2015.

Estos hallazgos de riesgo relativo son conocimientos científicos claros imprescindibles para los responsables de la formulación de políticas, pero están totalmente ausentes de la evaluación SCHEER.

2. Comparaciones inadecuadas con otros puntos de referencia

Las sociedades modernas generalmente no tienen una tolerancia cero para el riesgo individual, especialmente si esto surge de las elecciones hechas por los usuarios y los riesgos recaen principalmente sobre ellos. 

Si lo hiciéramos, tendríamos poco trabajo, ocio, viajes, comida o deporte. No hay indicios de que SCHEER haya colocado los riesgos que discuten en un contexto útil al utilizar otros marcos para evaluar la tolerabilidad del riesgo, por ejemplo, límites de exposición a la salud ocupacional. Burstyn (2013) realizó una evaluación temprana de las exposiciones tóxicas a los cigarrillos electrónicos en relación con los “valores límite totales” (TLV por sus siglas en inglés) para las exposiciones a la salud ocupacional. Burstyn concluyó:

La gran mayoría de las exposiciones previstas son <1% del TLV. Las exposiciones previstas a la acroleína y el formaldehído suelen ser <5% del TLV. Considerar la exposición al aerosol como una mezcla de contaminantes no indica que sea plausible exceder la mitad del TLV para las mezclas.

Los hallazgos de este estudio son muy relevantes para los responsables de la formulación de políticas. Sin embargo, tendrían dificultades para extraer esta información importante del informe SCHEER. El comité simplemente no pensó en el riesgo de esta manera. Burstyn sugiere que una exposición voluntaria y deliberadamente elegida cae muy por debajo de los estándares establecidos para la exposición involuntaria de fuentes fuera del control del usuario, por ejemplo, en el lugar de trabajo.

[Aparte: extrañamente, el estudio de Burstyn está en la lista de citas al final de la opinión, pero no pude encontrarlo referenciado en la opinión en sí. Supongo que alguien se dio cuenta de que estaba fuera del mensaje y eliminó el texto de la cita sin quitar la cita].

3. Cuantificación inadecuada del riesgo

La evaluación da una opinión acerca de la solidez de la evidencia sobre varios riesgos. Pero la fuerza de la evidencia no es la misma que la incidencia (probabilidad de que un usuario la experimente) o la gravedad del riesgo (cuánto daño causa). 

En teoría, sería posible tener pruebas sólidas de una rara aparición de una irritación menor del sistema respiratorio, por ejemplo. Dado que la evaluación no proporciona una cuantificación significativa del riesgo, tiene poco valor para los responsables de la formulación de políticas. Un legislador al que se le presentan afirmaciones sobre el riesgo debería intentar comprender la materialidad: ¿es mucho o poco? Una declaración como “puede causar cáncer” prácticamente no proporciona información relevante para las políticas. La opinión no proporciona un marco de referencia para evaluar la gravedad de los riesgos que analiza.

4. Diferenciación deficiente entre efectos observables y marcadores de riesgo

Es posible que algo cree un cambio en el cuerpo (o en un tubo de ensayo o en una rata) y que esto no se traduzca en un riesgo para la salud. Esto se debe a que el cuerpo es resistente y ha desarrollado defensas y mecanismos de reparación para hacer frente a los peligros externos. 

Cabe recordar que incluso en el caso de fumar, con exposiciones tóxicas extremadamente altas, los usuarios evitan casi todo el riesgo de mortalidad de por vida si dejan de fumar antes de los 40 años, quizás después de 20 años de fumar. Véase el revolucionario “estudio de médicos” de Doll et al (2004), “Mortalidad en relación con el tabaquismo: observaciones de 50 años sobre médicos británicos varones”:

Por lo tanto, [aquellos que dejaron de fumar a los 25-34 o 35-44] tuvieron, en promedio, una exposición sustancial al tabaquismo durante unos 20 años antes de abandonar el hábito, pero aun así evitaron la mayor parte del exceso de mortalidad que habrían sufrido si hubieran seguido fumando.

La pregunta es: ¿cómo se verían estas curvas de mortalidad para las exposiciones mucho más bajas que surgen de décadas de vapeo? SCHEER normalmente analiza los marcadores de exposición o riesgo y llega a una conclusión sobre el daño potencial.

El uso de nicotina, una droga recreativa suave, crea intencionalmente una variedad de efectos en el cuerpo, incluso en el sistema cardiovascular. Sin embargo, los estudios epidemiológicos a largo plazo sobre el uso de nicotina sin inhalación de humo, por ejemplo, mediante el uso de goma de mascar de nicotina o snus, no muestran efectos graves para la salud. 

En la página 47 del informe se llama la atención sobre los efectos del vapeo en la “rigidez arterial” y se cita a Vlachopoulos C et al. (2016): “Fumar cigarrillos electrónicos aumenta la rigidez aórtica y la presión arterial en fumadores jóvenes”. Pero no se llama la atención sobre un estudio similar del mismo autor sobre la cafeína: “Efecto de la cafeína sobre las propiedades elásticas aórticas y el reflejo de las ondas”. El último estudio concluyó:

La cafeína afecta desfavorablemente la rigidez aórtica y mejora los reflejos de las ondas. Este hallazgo tiene implicaciones para el impacto del consumo de cafeína en el riesgo cardiovascular.

Pero no existe un riesgo cardiovascular establecido asociado con el consumo rutinario de café (ver Wilson & Bloom (2016)). El punto aquí es dar un ejemplo específico de un problema general con la opinión y la ciencia en este campo más generalmente.

5. Evidencia exagerada sobre la exposición al vapor de segunda mano

Se afirma, por ejemplo, que los vapores de segunda mano pueden ser una causa de cáncer y enfermedad cardiovascular en los transeúntes, y la evidencia se describe como “débil a moderada”. De hecho, no hay evidencia alguna que apoye el argumento. Las asociaciones entre la exposición al humo de segunda mano y el cáncer y las enfermedades cardiovasculares son débiles y controvertidas, y se basan en gran medida en datos de la exposición conyugal a largo plazo (es decir, en personas que viven juntas). 

La única forma en que SCHEER podría haber sacado estas conclusiones es hacer suposiciones especulativas sobre el cáncer y el riesgo cardiovascular de la exposición directa al vapeo activo, y luego asumir algún tipo de relación entre la exposición al vapor activo y de segunda mano. El problema aquí es un conjunto de suposiciones anidadas sobre los riesgos del vapeo, cada uno de los cuales es especulativo. Todos juntos pueden agregar en realidad un efecto insignificante o inexistente. La pregunta aquí es en qué circunstancia dirían alguna vez “sin pruebas”, es decir, ¿existe un minimus en el que los riesgos son tan pequeños o poco probables que ya no es apropiado plantearlos?

Cualquiera que intente presentar ideas sobre un tema primero proporcionaría una explicación conceptual, tal vez basándose en una comparación con los riesgos que surgen del humo de cigarrillo de segunda mano, y luego completará con datos para cuantificar. Si SCHEER hubiera hecho eso, se vería así:

Hay tres diferencias clave en la forma en que los transeúntes están expuestos al aerosol de vapor de segunda mano en comparación con el humo de segunda mano.

  1. La cantidad emitida. La mayor parte del vapor inhalado es absorbido por el usuario y solo se exhala una pequeña fracción (15% o menos, según el componente). En contraste, aproximadamente cuatro veces más humo de tabaco ambiental proviene directamente de la punta del cigarrillo que se quema que el que exhala el fumador. No hay equivalente de este “humo secundario” para vapear.

  2. La toxicidad de las emisiones. El humo del tabaco contiene cientos de productos tóxicos de combustión que no están presentes o están presentes en niveles muy bajos en el aerosol de vapor. Las emisiones de vapor no tienen sustancias tóxicas presentes a niveles que representen un riesgo material para la salud. Es poco probable que la exposición a la nicotina, en sí misma relativamente benigna, alcance un nivel de relevancia farmacológica o clínica.

  3. El tiempo que las emisiones permanecen en la atmósfera. El humo del tabaco ambiental persiste durante mucho más tiempo en el ambiente (alrededor de 20 a 40 minutos por exhalación). Las gotitas de aerosol de vapor se evaporan en menos de un minuto y la fase gaseosa se dispersa en menos de 2 minutos.

En la medida en que exista evidencia de riesgo de cáncer, sugiere que el riesgo es insignificante. Véase, por ejemplo, Avino et al. (2018) “Aerosol de segunda mano de tabaco y cigarrillos electrónicos: evaluación de las tasas de emisión y dosis de los fumadores y el riesgo de cáncer de pulmón de los fumadores pasivos y los vapeadores”. Allí se descubrió que el riesgo de cáncer del aerosol de los cigarrillos electrónicos es mucho menor que el del humo del cigarrillo:

(…) El exceso de riesgo de cáncer de vida (ELCR por sus siglas en inglés) para los fumadores pasivos fue cinco órdenes de magnitud mayor que para los vapeadores pasivos.

“Cinco órdenes de magnitud” se traduce libremente en 10.000 veces. Entonces, ¿el informe SCHEER transmite la sensación de que el riesgo de pasar el vapeo es una décima parte del del tabaquismo pasivo? No, no lo hace. Sin embargo, esta información es más útil que decir que la evidencia de que “el riesgo carcinogénico debido a la exposición acumulada a las nitrosaminas es de débil a moderado”.

6. Entender mal el mecanismo de salud pública del vapeo

SCHEER señala que los sabores de líquidos no causan problemas de salud conocidos (correcto), pero pueden “aumentar el atractivo”. Esto es cierto: los sabores son parte integral del atractivo del producto de los cigarrillos electrónicos. Sin embargo, esta expresión “mejorar el atractivo” se utiliza en todo el dictamen como si el atractivo fuera algo malo y, por lo tanto, los productos poco atractivos serían mejores. Esto delata una comprensión deficiente de los cigarrillos electrónicos que provocan una reducción en la carga de morbilidad de la población.

En una situación en la que el 26% de los adultos de la Unión Europea fuma y aproximadamente 700.000 mueren anualmente como resultado, la disponibilidad de una alternativa atractiva de bajo riesgo ofrece opciones para que los fumadores cambien y reduzcan en gran medida su riesgo personal, por iniciativa propia y por cuenta propia porque encuentran atractiva la idea. La forma correcta de conceptualizar el mecanismo de salud pública del vapeo es presentar a los fumadores una “propuesta de valor” rival. Esta propuesta de valor rival incluye el sabor, el efecto farmacológico (recompensa de la nicotina), la percepción del usuario del riesgo, el precio, la accesibilidad, la marca, la estética, etc. El Royal College of Physicians explica muy claramente que degradando la propuesta de valor de los cigarrillos electrónicos se corre el riesgo de prolongar la epidemia de tabaquismo:

Sin embargo, si [un enfoque preventivo y de aversión al riesgo] también hace que los cigarrillos electrónicos sean menos accesibles, menos apetecibles o aceptables, más costosos, menos amigables para el consumidor o farmacológicamente menos efectivos, o inhibe la innovación y el desarrollo de productos nuevos y mejorados, entonces causa daño al perpetuar el tabaquismo. Conseguir este equilibrio correcto es difícil. (Sección 12.10 página 187)

Un problema similar se aplica a la discusión sobre la adicción a la nicotina. La opinión de SCHEER hace un uso liberal del término “adicción a la nicotina” sin tener realmente claro qué quieren decir con él o qué papel desempeña, aunque el Comité cree claramente que esta es una mala característica de los cigarrillos electrónicos. ¿Pero lo es?

Suponga por un momento que los cigarrillos electrónicos son capaces de igualar la recompensa fisiológica proporcionada por fumar, pero las preocupaciones sobre la “adicción a la nicotina” hicieron que los reguladores redujeran el potencial de los cigarrillos electrónicos para funcionar de alguna manera. Esto otorgaría una ventaja decisiva al comercio de cigarrillos.

El marco conceptual es muy importante para los reguladores, ya que las intervenciones pueden tener impactos muy perversos si se basan en un malentendido de los mecanismos que generan beneficios o perjuicios para la salud. Si los responsables políticos europeos interpretan esta opinión como un consejo para reducir el atractivo de los cigarrillos electrónicos, entonces introducirán protecciones regulatorias al comercio de cigarrillos y, en términos relativos, mejorarán el atractivo del resto como fumador, con cierto daño para la salud.

7. Exagerar la incertidumbre a largo plazo

Es una declaración obvia que no tenemos datos a largo plazo sobre los efectos del vapeo en la salud (es decir, un estudio de cohorte de varias décadas de vapeo exclusivo). Este es siempre el caso de los productos relativamente nuevos y, dado que la mayoría de los vapeadores han sido fumadores anteriormente, es poco probable que tengamos una cohorte “limpia” sin confundirnos por haber fumado antes durante muchas décadas, si es que alguna vez lo hicieron.

Sin embargo, es una falacia lógica pasar de “no sabemos todo sobre los impactos a largo plazo” a “no sabemos nada sobre los impactos a largo plazo”. Si bien es cierto que se necesitaron muchas décadas para comprender los impactos del tabaquismo, ha habido un avance científico espectacular desde el trabajo de los pioneros en la investigación del tabaquismo. Ahora contamos con datos extensos sobre toxicología y riesgos químicos y numerosas pautas para controlar los riesgos a largo plazo, por ejemplo, límites de exposición ocupacional. Si los cigarrillos se inventaran hoy, sabríamos en un día que son extremadamente peligrosos. La base para creer que los riesgos serán mucho menores que fumar a largo plazo está en varias ideas contemporáneas:

  • Física y química de los respectivos aerosoles. Los aerosoles de los líquidos para vaporizador son finas gotas de líquido con una química relativamente simple que se evaporan fácilmente en comparación con las partículas viscosas que forman el complejo químico “alquitrán” en el humo del cigarrillo.
  • Toxicología. En el vapeo en aerosol hay muchos menos agentes peligrosos detectables y en concentraciones mucho más bajas que las que se encuentran en el humo del cigarrillo.
  • Exposiciones. Los estudios de biomarcadores de exposición muestran que las concentraciones de toxinas en la sangre, la saliva y la orina de los vapeadores son mucho más bajas que en los fumadores y se acercan a los niveles observados cuando las personas dejan de fumar.
  • Experiencia. En más de diez años de uso hasta ahora, solo se han encontrado síntomas menores y marcadores de riesgo.
  • Controlar. Hasta ahora, ha habido poco que preocupe a los usuarios. Sin embargo, si surge alguna inquietud, los fabricantes o reguladores pueden modificar más fácilmente los productos. Esto es importante porque significa que los problemas se pueden abordar si surgen, por ejemplo, abordando ingredientes o contaminantes particulares. La compleja química de combustión de los cigarrillos no deja mucho margen para eso.
  • Incertidumbre. Cualquier incertidumbre corta en ambos sentidos. Es muy posible que la evidencia a largo plazo no muestre ningún riesgo material en absoluto; esta ha sido la experiencia con el snus.

8. Malentendido de conceptos epidemiológicos básicos sobre el efecto puerta de enlace

SCHEER confía notablemente en su conclusión de que los cigarrillos electrónicos son una puerta de entrada para fumar o la iniciación a fumar, y declara que la evidencia de un efecto de puerta de entrada es “fuerte”. Ninguna otra autoridad comparte esta confianza.

El escepticismo generalizado sobre las afirmaciones de la puerta de entrada se debe a la sencilla razón de que es imposible eliminar la confusión o la “responsabilidad común” de cualquier asociación observada entre fumar y vapear. Fumar y vapear son comportamientos muy similares (aunque con riesgos radicalmente diferentes) y, por lo tanto, es probable que los factores que hacen que las personas fumen también los hagan vapear. Estos factores incluyen la familia, el entorno del hogar, el estado de salud mental (en sí mismo una variable enormemente complicada), la eficacia personal, los factores comunitarios (sin hogar, veterano, prisionero), el entorno y el rendimiento escolar, la delincuencia, la genética, las preferencias de consumo (es decir, el gusto por la nicotina) y muchos otros factores. Estos son difíciles (con lo que quiero decir imposibles) de medir y caracterizar de una manera que les permita ser eliminados de las asociaciones observadas entre vapear y fumar.

Esta opinión es compartida por los autores de una revisión sistemática reciente de las afirmaciones del efecto puerta de entrada: Chan GCK et al. (2020). Después de revisar gran parte de la literatura, también considerada por SCHEER, los autores concluyeron:

Solo dos estudios se ajustaron de manera integral por factores de confusión. El valor E mediano fue 2,90, lo que indica que las estimaciones no fueron sólidas frente a factores de confusión no medidos. Existe una asociación longitudinal entre el vapeo adolescente y la iniciación a fumar; sin embargo, la evidencia está limitada por el sesgo de publicación, la alta deserción de la muestra y el ajuste inadecuado para posibles factores de confusión.

Es difícil, por tanto, ver cómo SCHEER pudo llegar a una conclusión tan segura y opuesta. Sin embargo, el problema es más profundo que en la opinión de SCHEER.

El concepto de puerta de entrada en sí mismo está apenas definido por SCHEER, es decir, ¿cuál es la exposición relevante y el resultado de la preocupación y cómo probaría que la exposición causó el resultado? Si vapear o fumar fue lo primero en un período de experimentación adolescente es de poco interés y nunca sería posible demostrar que uno causó el otro. En su informe de 2015, “Cigarrillos electrónicos: una actualización de la evidencia“, los revisores expertos de Public Health England mostraron que había poco fundamento en las afirmaciones de la puerta de entrada hechas en ese momento y aconsejaron:

Sugerimos enfáticamente que se abandone el uso de la terminología de la puerta de entrada (gateway) hasta que esté claro cómo se puede probar la teoría en este campo.

SCHEER no hace caso de este sabio consejo, pero tampoco articula cómo se puede probar su teoría de la puerta de enlace. Solo cita artículos que muestran asociaciones y los trata erróneamente como pruebas de una relación causal.

Una definición más útil de un efecto de puerta de entrada sería si un número sustancial de jóvenes llegara, digamos, a los 20 años como fumadores habituales debido a un período de vapeo en la adolescencia. Este sería un resultado realmente preocupante. No hay evidencia que apoye este efecto. No solo eso, es imposible decir qué habrían hecho estos jóvenes sin los cigarrillos electrónicos. Hasta donde hay evidencia (ver Jarvis et al (2020), que analiza datos de EE. UU.), esta sugiere que los usuarios adolescentes más frecuentes de cigarrillos electrónicos son aquellos que anteriormente eran fumadores o que serán fumadores. Para estos usuarios adolescentes el uso de cigarrillos electrónicos puede ser beneficioso, si no ahora, en el futuro como una distracción del hábito de fumar. SCHEER no se acerca a luchar con estos problemas.

9. Ignorar e interpretar pruebas de forma selectiva

SCHEER declara que existe “evidencia débil que respalde la efectividad de los cigarrillos electrónicos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar”. Aquí hay dos preguntas iniciales:

  • ¿Con qué evidencia estaría satisfecho el Comité?
  • ¿Qué quiere decir SCHEER con “ayudar a los fumadores a dejar de fumar”?

¿Qué evidencia consideró SCHEER? En la actualidad, hay cuatro líneas de evidencia que sugieren que los cigarrillos electrónicos son efectivos para ayudar a las personas a dejar de fumar. Doy ejemplos de cada una, pero todas se pueden desarrollar con más citas.

  1. Evidencia de ensayos controlados aleatorios. En particular, Hajek et al (2019), que mostró que el vapeo es aproximadamente dos veces más efectivo que la Terapia de Reemplazo de Nicotina. “Los cigarrillos electrónicos fueron más efectivos para dejar de fumar que la terapia de reemplazo de nicotina, cuando ambos productos iban acompañados de apoyo conductual”.
  2. Estudios observacionales (observando lo que sucede cuando las personas usan cigarrillos electrónicos). Por ejemplo, Jackson et al (2019): “El uso de cigarrillos electrónicos y vareniclina se asocia con tasas más altas de abstinencia luego de un intento de dejar de fumar en Inglaterra”.
  3. Datos de población (reducciones inusualmente rápidas en la prevalencia del tabaquismo o las ventas de cigarrillos visibles en los datos del mercado). Por ejemplo, Zhu SH et al (2018): “El aumento sustancial en el uso de cigarrillos electrónicos entre los fumadores adultos de EE. UU. Estuvo asociado con un aumento estadístico significativo en la tasa de abandono del hábito de fumar a nivel poblacional. Estos hallazgos deben sopesarse cuidadosamente en la formulación de políticas regulatorias con respecto a los cigarrillos electrónicos y en la planificación de intervenciones de control del tabaco “.
  4. Experiencia de usuario. Los miles de testimonios de usuarios que han luchado por dejar de fumar utilizando otros métodos. Consulte, por ejemplo, CASAA (12,500 testimonios) y, antes de descartar “anécdotas”, consulte a Carl V Phillips sobre por qué las anécdotas SON datos científicos.

No está claro por qué SCHEER encontró esta evidencia poco convincente o insuficiente (o no pudo encontrarla). El peligro es esperar que los productos y comportamientos del consumidor cambien para ajustarse a los protocolos que funcionan para probar medicamentos. Para comprender el impacto de los cigarrillos electrónicos, el legislador necesita una síntesis de varios aspectos y tipos de evidencias. En este caso, convergen claramente en que los cigarrillos electrónicos desplazan al tabaquismo.

¿Qué quiere decir SCHEER con “ayudar a los fumadores a dejar de fumar? Una vez más, el problema tiene un encuadre deficiente. Hay varias vías por las que vapear puede desplazar al tabaquismo, no simplemente como una ayuda para dejar de fumar. Son posibles los siguientes mecanismos:

  1. Como ayuda para alguien que ya quiere dejar de fumar, una especie de TRN (Terapia de Reemplazo de Nicotina) mejorada.
  2. Alentando a las personas que de otra manera no intentarían dejar de fumar, porque continúa con los aspectos placenteros de un hábito que les gusta. De esta forma, aumenta el número de intentos para dejar de fumar.
  3. Puede formar parte de una respuesta (reacia) a una medida de control del tabaco, por ejemplo, la presión económica creada por los impuestos a los cigarrillos.
  4. Puede que nunca sea un esfuerzo consciente para dejar de fumar, sino que se convierta en un cambio de comportamiento por defecto.
  5. Puede prevenir la recaída en el tabaquismo entre las personas que ya han dejado de fumar, pero lo pasan por alto o son vulnerables a recaer en el tabaquismo (por ejemplo, debido a eventos estresantes de la vida).
  6. Puede desplazar la aceptación del tabaquismo en los jóvenes o ser una desviación de la experimentación con el tabaquismo que de otro modo se consolidaría en un hábito de fumar más arraigado.

SCHEER debería haber evitado las analogías simplistas con los tratamientos para dejar de fumar y reconocer que la aparición de los cigarrillos electrónicos y otros productos de riesgo reducido son una difusión e interrupción de la tecnología generalizada en un mercado dominado hasta ahora por un producto muy peligroso. Los cigarrillos electrónicos son un producto rival y una “propuesta de valor” rival para fumar, no una ayuda para dejar de fumar. Funcionan atrayendo a los fumadores como un producto de consumo innovador y en constante evolución.

10. Cambio y levantamiento de obstáculos probatorios

Parece que uno de los problemas del concepto de reducción del daño del tabaco son los obstáculos probatorios en constante cambio. Durante varios años, los opositores de los cigarrillos electrónicos pidieron “ensayos controlados aleatorios” como el supuesto “estándar de oro” de la evidencia. Pero tan pronto como se realizó una prueba grande y creíble que mostró resultados altamente positivos, los oponentes del cigarrillo electrónico argumentaron que era inadecuado, que la gente todavía usaba nicotina y que se necesitaban más datos del mundo real. Sin embargo, ¿cuántos datos del mundo real están disponibles para respaldar las medidas de control del tabaco favorecidas? La respuesta es muy pequeña. Permítanme darles un ejemplo: el uso de NRT.

Brown J y col. (2014). “Eficacia en el mundo real de los cigarrillos electrónicos cuando se utilizan para ayudar a dejar de fumar: un estudio de población transversal”. Además, el comunicado de prensa del 20 de mayo de 2014:

Las personas que intentan dejar de fumar sin ayuda profesional tienen aproximadamente un 60% más de probabilidades de reportar éxito si usan cigarrillos electrónicos que si usan solo la fuerza de voluntad o terapias de reemplazo de nicotina de venta libre, como parches o chicle.

De hecho, este estudio mostró que la NRT no es mejor que intentar dejar de fumar sin ayuda. Esa perspectiva fue confirmada por un estudio posterior: Jackson SE y col. (2019). “Moderadores de la efectividad en el mundo real de las ayudas para dejar de fumar: un estudio de población”.

El uso de cigarrillos electrónicos y vareniclina se asocia con tasas de abstinencia más altas después de un intento de dejar de fumar en Inglaterra. El uso de la prescripción de terapia de reemplazo de nicotina también se asocia con tasas de abstinencia más altas, pero solo en fumadores mayores, y el uso de sitios web solo en fumadores de un nivel socioeconómico más bajo.

Los formuladores de políticas necesitan coherencia e integridad en la forma en que se evalúan las pruebas, no un estándar para las medidas de control del tabaco establecidas y un estándar más alto para las alternativas que no gustan a los académicos del control del tabaco. La opinión SCHEER parece ignorar gran parte de la evidencia que existe, enmarca los mecanismos de desplazamiento del tabaquismo de manera demasiado estrecha y erige obstáculos probatorios que no se aplican de manera uniforme en otras áreas de la política del tabaco.

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Comentarios

Habiendo sido funcionario civil de 2003 a 2012, he visto muchas evaluaciones científicas diseñadas para informar la formulación de políticas. Pero rara vez he visto algo tan mal juzgado, mal ejecutado e inútil como esto; simplemente no arroja ninguna luz útil sobre los problemas científicos reales que los responsables políticos deben abordar. Si hubiera recibido esto, para ser honesto, lo habría devuelto y se lo habría pedido a otra persona. Para hacer ciencia que sea relevante para los responsables de la formulación de políticas se debe enmarcar los consejos en torno a las realidades del problema. No es bueno decir que puede obtener toda la información leyendo el informe completo; en este caso, no puede. En este caso, un legislador no podría extraer ningún significado útil de la maraña de citas que básicamente se enumeran (como para mostrar que están prestando atención) pero que no se evalúan dentro de ningún marco intelectual coherente. Pero pocos legisladores o representantes electos se desviarán profundamente del documento. Por lo tanto, el resumen realmente importa, pero es lamentablemente inadecuado tanto como síntesis científica como como comunicación científica.

Publicación original: https://www.clivebates.com/european-commission-scheer-scientific-opinion-on-e-cigarettes-a-guide-for-policymakers/


Este artículo fue traducido y adaptado al español por el equipo de Vaping Today. Si encuentra algún error, inconsistencia o tiene información que pueda complementar el texto, comuníquese utilizando el formulario de contacto o por correo electrónico a redaccion@thevapingtoday.com.

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