Nueva Zelanda está planeando introducir las llamadas medidas ‘finales’, incluida la eliminación de la nicotina del tabaco legalmente disponible. Revisamos el modelo utilizado para justificar la medida y encontramos múltiples fallas fatales.
En este artículoechamos un vistazo a los modelos utilizados para justificar la legislación de ‘final del juego’ contra el tabaquismo que se debate en Nueva Zelanda. Entre otras cosas, esto reduciría a niveles mínimos la nicotina en los cigarrillos y otros tipos de tabaco disponibles a través de canales legales.
Encontramos que los supuestos de modelación y los datos no tienen relación alguna con los procesos subyacentes y los efectos que desencadenaría dicha legislación. Se asumen cortes profundos en el tabaquismo como entradas al modelo. Como era de esperar, por lo tanto, los resultados muestran cortes profundos en el tabaquismo y esto determina los beneficios para la salud resultantes. Pero las suposiciones no tienen base en la realidad, pues malinterpretan y hacen mal uso de los resultados de los ensayos.
Antecedentes
El gobierno y el parlamento de Nueva Zelanda están debatiendo la llamada legislación de «juego final» que traería tres medidas casi prohibitivas:
- Limita significativamente el número de minoristas que pueden vender productos de tabaco para fumar;
- Pretende evitar que los jóvenes empiecen a fumar prohibiendo la venta de productos de tabaco para fumar a cualquier persona nacida a partir del 1 de enero de 2009;
- Tiene como objetivo hacer que los productos de tabaco para fumar sean menos atractivos y adictivos mediante la reducción de su contenido de nicotina y el control de otros ingredientes.
Respondí brevemente a una consulta del Comité de Salud del Parlamento de Nueva Zelanda sobre esto explicando mi inquietud (se puede leer aquí). En este blog, me estoy enfocando en el plan para eliminar la nicotina del tabaco, ya que parece dominar los efectos que se muestran en el modelo.
Regulación para reducir la nicotina en los cigarrillos
Mis lectores habituales sabrán que soy escéptico sobre el valor de la regulación para lograr reducciones profundas de la nicotina en los cigarrillos, no porque me gusten los cigarrillos, sino porque creo que tales políticas son defectuosas:
- El enfoque es excesivamente coercitivo y no es la forma correcta de intervenir en los comportamientos personales. La salud pública debe tratar de ayudar a las personas a hacer lo que les funcione para mejorar sus vidas, no imponérselo. Más sobre esto está en La forma incorrecta de hacer la salud públicaa continuación.
- Un gesto grandioso que absorbería recursos y capital político, pero constituiría una barrera para un progreso más paciente y respetuoso, especialmente con los grupos desfavorecidos.
- Es probable que fracase como resultado de numerosas consecuencias no deseadas, incluidos los mercados ilícitos y una comprensión deficiente de cómo funcionará en la práctica a nivel individual y comunitario.
Puede leer mis puntos de vista aquí: Veinte razones para ser escéptico sobre las reglas que reducen los niveles de nicotina en los cigarrillos y qué hacer en su lugar.
Modelación de los impactos de una ley para reducir la nicotina en los cigarrillos
Pero ¿qué pasa con parte de la ciencia utilizada para justificar estas políticas? El Ministerio de Salud de Nueva Zelanda encargó el modelado de las medidas propuestas. Este ha sido considerado por el Gabinete e incorporado en la evaluación de impacto regulatorio para la ley propuesta.
El modelado fue dirigido por un equipo de la Universidad de Melbourne con un equipo mixto de académicos de Nueva Zelanda y Australia. Se publicó como una preimpresión, presumiblemente en parte para invitar a comentar:
Ouakrim DA et al. 2022 publicado como preimpresión de MedRxiv.
Esto, a su vez, se basa en el modelo de desnicotinización realizado a principios de año dirigido por el grupo de control del tabaco de la Universidad de Otago en Nueva Zelanda:
Wilson N et al. 2022 publicado en el New Zealand Medical Journal.
En Wilson et al. el modelo se basa en gran medida en un ensayo controlado aleatorio realizado en Nueva Zelanda en 2009-2010 en el que se agregaron cigarrillos con muy bajo contenido de nicotina (VLNC) a una intervención estándar para dejar de fumar utilizada por NX Quitline:
Walker et al. 2012, publicado en Adicciones.
Para entender lo que Ouakrim et al. ha hecho, en particular, los supuestos espectaculares y su base, el lector necesita ver estos tres documentos en detalle. Los dos últimos son de pago y son inaccesibles para la mayoría de los lectores no académicos, por lo que es probable que a los legisladores les resulte difícil verificar las suposiciones. Esperamos que nuestra revisión ayude con eso y citamos secciones relevantes de los documentos.
Una crítica al modelado
Acabamos de publicar una crítica de este modelo utilizado como parte de la justificación de la propuesta de introducir una regulación en Nueva Zelanda para eliminar la nicotina de todo el tabaco legalmente disponible.
- Clive Bates, Ben Youdan, Ruth Bonita, George Laking, David Sweanor, Robert Beaglehole. «Revisión de: Impactos de la intervención final del tabaco en los beneficios para la salud y la inequidad en la salud de los maoríes: no maoríes: un estudio de simulación del Plan de acción sobre el tabaco de Aotearoa-Nueva Zelanda». Qeios, 8WXH0J, noviembre de 2022. https://doi.org/10.32388/8WXH0J
Esta es una revisión por pares posterior a la publicación del modelo realizado por académicos de Australia y Nueva Zelanda para estimar los efectos de eliminar casi toda la nicotina de los cigarrillos y otros productos de tabaco que aún estarían disponibles en Nueva Zelanda.
Además, consulte el comunicado de prensa de ASH Nueva Zelanda, que inició nuestra revisión: Suposiciones detrás de los planes para eliminar la nicotina de los cigarrillos «significativamente defectuosos», 7 de noviembre de 2022.
Una visión general de nuestra crítica
La revisión completa y las citas están aquí. Contiene el resumen, las recomendaciones, el análisis muy abreviado y las conclusiones.
Resumen
Sobre la base del progreso reciente hacia la meta Nueva Zelanda Libre de Humo 2025, el gobierno planea introducir una legislación de control del tabaco que otorgue a los ministros poderes para implementar tres nuevas políticas importantes:
- Una fuerte reducción en el número de puntos de venta al por menor que pueden vender tabaco;
- Una propuesta de ‘generación libre de humo’ que haría ilegal vender tabaco a cualquier persona nacida después de cierta fecha, y
- Regulaciones para eliminar la mayor parte de la nicotina del tabaco para reducir su atractivo y efectos adictivos.
Para preparar esta legislación, el Ministerio de Salud financió a académicos de Australia y Nueva Zelanda para modelar estimaciones del impacto probable de estas medidas, especialmente su contribución para lograr el objetivo Smokefree 2025.
El modelado, publicado como preimpresión, Ouakrim et al. (2022) es el tema de esta revisión. Se centra en la modelización de la desnicotinización del tabaco porque, según los autores, es la de mayor impacto.
Se han identificado una serie de fallas significativas. El modelo se basa en una suposición fundamental e incorrecta de que la desnicotinización reduciría el tabaquismo en un 85 % durante cinco años en comparación con la situación actual. Esto se basa en un documento de modelado anterior, Wilson et al. (2022), complementado con otra literatura y opinión de expertos.
La suposición, utilizada como entrada clave para el modelo, se deriva de una interpretación errónea de un ensayo controlado aleatorio bien realizado de intervenciones para dejar de fumar que incluyó cigarrillos con muy bajo contenido de nicotina (VLNC) en Nueva Zelanda en 2009-2010, Walker et al. (2012).
El problema es que el diseño del ensayo tiene poca relación con una intervención reguladora de desnicotinización en toda la población y sus hallazgos no son en absoluto transferibles a un modelo de la legislación.
- Los voluntarios que ya habían llamado a Quitline recibieron apoyo farmacológico y conductual;
- El grupo de intervención también recibió cigarrillos VLNC gratuitos y se les indicó que los fumaran si así lo deseaban;
- La intervención del ensayo duró solo ocho semanas y su impacto se evaluó a los seis meses.
- El ensayo no incluye las respuestas más probables a la medida de desnicotinización: cambiar al vapeo, acceder a un mercado ilícito ampliado o soluciones alternativas por parte de consumidores o productores.
Los resultados del ensayo indican que la tasa de abandono de la abstinencia de 7 días a los seis meses aumentó al 33 % en el grupo con acceso a cigarrillos VLNC, en comparación con el 28 % en el grupo de control de “cuidado habitual”, un incremento del 5 %. El modelo, sin embargo, asume implícitamente que:
- Todas las personas que fuman, incluidas las personas que no tienen interés en dejar de fumar o que no pueden o no quieren acceder a apoyo farmacológico y conductual, alcanzarían esta tasa de abandono;
- La misma tasa de abandono se aplicaría si las personas tuvieran que comprar cigarrillos sin nicotina, en lugar de recibirlos gratis.
- Toda la tasa de abandono, el 33 %, podría atribuirse a la introducción de una política de desnicotinización en toda la población y esta tasa de abandono se agravaría a lo largo de cinco años, derivando, erróneamente, en una reducción del 85 % en la prevalencia del tabaquismo; el ensayo no proporciona ninguna base para suponer que una intervención reguladora tendrá este efecto para dejar de fumar después de un año o que se repetirá año tras año.
Finalmente, el modelo hace estimaciones poco realistas del cronograma de implementación, los arreglos de transición y los efectos de las existencias y el acaparamiento. Al hacerlo, exagera en gran medida cualquier posible impacto en los objetivos de 2025.
En conclusión, el modelo en el que se basa la legislación propuesta tiene graves defectos:
- Hace suposiciones mal fundadas basadas en una interpretación errónea de un ensayo para dejar de fumar en el que se proporcionaron cigarrillos sin nicotinización como una mejora de las intervenciones estándar para dejar de fumar a personas que ya estaban intentando dejar de fumar.
- No refleja la dinámica del mundo real de la intervención reguladora de toda la población que se supone que representa.
- No tiene en cuenta el comercio ilícito de tabaco normal y otras «soluciones alternativas». Esto podría ser sustancial y debe incorporarse en cualquier modelo de la medida de desnicotinización.
- Modelar la legislación con fines de formulación de políticas debería reflejar con mayor precisión los procesos del mundo real involucrados (p. ej., comercio ilícito, soluciones alternativas, cambiar a vapeadores) y poner mayor énfasis en la transparencia de los supuestos utilizados, las pruebas de sensibilidad y los análisis de escenarios.
Recomendaciones al gobierno
Recomendamos que el gobierno reconsidere su confianza en la evaluación de políticas y el análisis de impacto que respaldan el apoyo del gabinete para la desnicotinización. Observamos que, en esta etapa, los pronósticos adicionales del impacto no serán confiables ni informativos.
Recomendamos que el gobierno exija que:
- El modelado futuro se centre en probar una variedad de escenarios en relación con los comportamientos para dejar de fumar, el cambio a productos libres de humo y el acceso a productos de tabaco ilícitos;
- Se lleve a cabo un examen más centrado de las consecuencias imprevistas plausibles de la legislación y el impacto de tratar de imponer un abandono abrupto e involuntario del hábito de fumar en toda la población;
- Otros análisis examinen el momento óptimo para introducir estas medidas, por ejemplo, una vez que las alternativas libres de humo sean más ampliamente aceptadas y utilizadas voluntariamente como alternativas al tabaquismo.
- Dichos análisis se basen en el progreso reciente hacia el objetivo Smokefree 2025 al fortalecer las medidas existentes que parecen estar funcionando, incluido un impulso más amplio y concertado para alentar a las personas que fuman a cambiar a alternativas libres de humo.
Análisis (resumido)
[El análisis completo está disponible en Qeios Review, pero se basa en identificar y demostrar diez problemas con el modelado de Ouakrim et al.].
- Los autores incorporaron en su modelo una disminución drástica esperada del tabaquismo como entrada.
- Los supuestos críticos y la literatura utilizada no son transparentes y los autores confían en su propio juicio experto, lo que presenta riesgos de sesgo.
- Walker et al., el ensayo para dejar de fumar, no guarda ninguna relación con el efecto de imponer una regulación de la nicotina en toda la población que cubra a todos los fumadores.
- Los resultados presentados por Walker et al. muestran un pequeño efecto incremental de los cigarrillos desnicotinizados, no el 33% utilizado por Wilson et al.
- Los cigarrillos desnicotinizados se entregaron gratis a los fumadores como parte de una prueba, pero en la vida real los fumadores tendrían que pagar y es poco probable que usen estos productos.
- Los autores suponen que los efectos para dejar de fumar estimados en el año 1 continuarán y se acumularán en los años siguientes.
- Los autores no tienen un enfoque transparente del comercio ilícito y parecen haberlo ignorado.
- Los modeladores deben tratar la medida de desnicotinización como una prohibición de facto del tabaco regular en lugar de una medida para dejar de fumar.
- Los modeladores no utilizan un enfoque realista para el tiempo y la transición.
- El modelo ni siquiera intenta reflejar la dinámica del mundo real de una intervención de mercado para desnicotinizar el tabaco.
Conclusión
El estadístico George Box acuñó la frase “Todos los modelos son incorrectos, pero algunos son útiles” y siguió con el corolario obvio: “Recuerde que todos los modelos son incorrectos; la pregunta práctica es qué tan mal tienen que estar para no ser útiles”. El modelo de Ouakrim no es útil, no simplemente porque sea erróneo, sino porque ni siquiera intenta representar la dinámica subyacente que surgiría tras la implementación de la legislación propuesta.
Los supuestos de entrada utilizados en el modelo determinan los resultados positivos presentados por los autores. En particular, el modelo utiliza de manera inapropiada una suposición de entrada de que fumar disminuirá en aproximadamente un 85 % en cinco años siguiendo una regla de desnicotinización. La base de esta suposición es opaca y no puede justificarse por los hallazgos del juicio en el que se basa en gran medida.
Además, no se proporciona información para la evaluación de los juicios de expertos utilizados en el modelado. ¿Cómo llegaron a la conclusión de que la desnicotinización daría lugar a una tasa de abandono de aproximadamente un tercio en el primer año después de la desnicotinización obligatoria, que luego se mantiene durante un total de cinco años?
El modelo es arbitrario y totalmente poco fiable como guía para el impacto de la política. Las medidas tendrán consecuencias, tanto intencionadas como no intencionadas, pero este modelo no proporciona información útil sobre cuáles podrían ser.
Recomendamos que cualquier modelo de esta legislación refleje más fielmente la dinámica del mundo real de la medida propuesta para toda la población y la probable respuesta del mercado. Sugerimos que se compare con una intervención más fuerte para alentar el cambio a productos libres de humo, en lugar de seguir como siempre.
Los defectos fatales
El modelo conceptual equivocado. Aunque el modelado suele ser incorrecto, es a veces útil. Normalmente, los modeladores al menos intentan reflejar los probables procesos subyacentes que están tratando de simular. No tanto en este caso. En este caso, la dinámica probable no será la aceptación masiva de cigarrillos VLNC (¿quién quiere comprar cigarrillos sin nicotina?) o incluso intervenciones masivas para dejar de fumar. Será una mezcla de comercio ilícito de cigarrillos regulares y otros productos de tabaco con nicotina, soluciones alternativas como la renicotinización o el cultivo doméstico y el cambio a vapeo u otros productos libres de humo (legales e ilegales).
La realidad será complicada y evolucionará con el tiempo a medida que el mercado del tabaco se reconfigure para ajustarse a la regulación. Los tres artículos involucrados no abordan la realidad más plausible. El modelo ve el mundo a través de los ojos de los tecnócratas controladores, no de la caótica flexión de un mercado interrumpido.
Mejores estimaciones no son posibles. Los críticos no sabemos si las estimaciones realizadas por Ouakrim et al. pueden resultar correctas o ser una gran sobreestimación o una igualmente gran subestimación.Esto se debe a que el modelado es totalmente no informativo y utiliza (en nuestra opinión, abusa) de datos extraídos de circunstancias que no guardan relación con las condiciones que se supone que simula el modelado. Eso no se puede arreglar con un nuevo conjunto de suposiciones arbitrarias pero sin fundamento. Los números pueden resultar ser correctos, pero eso sería correcto de la misma manera que un reloj roto da la hora correcta dos veces al día.
Opinión experta sin pericia. Los datos de los ensayos se han complementado con el «juicio de expertos». Sin embargo, no hay experiencia en esta área, ya que no se ha intentado nada como esto en un mercado de población completa. No hay literatura relevante a la que recurrir, aparte de otras conjeturas de otros expertos, que también operan en la oscuridad.
La forma incorrecta de hacer salud pública
Finalmente, debo decir que no creo que una medida como esta deba sostenerse o fracasar en el modelado, y ciertamente no en este modelado. La pregunta más profunda para mí es si los gobiernos deberían abordar la salud pública de esta manera: aprobando leyes que obliguen a un cambio bastante intrusivo a las personas que tal vez no lo deseen, incluso si los legisladores piensan que es por su propio bien. Esto está fuera del alcance de nuestra revisión del modelado, por supuesto, pero es una cuestión política y de política significativa.
Hay casos en los que la compulsión en la salud pública es justificable, por ejemplo, para controlar enfermedades infecciosas (COVID-19), donde las acciones de una persona pueden dañar a otra (control de armas), o donde se pueden lograr grandes beneficios con una intrusión mínima y la ley funciona como un “empujón” o normalización (cinturones de seguridad).
Pero, ¿debería realmente un gobierno intentar obligar a la gente a dejar de fumar, en la práctica, quitándoles los cigarrillos? ¿No es eso excesivamente paternalista e infantilizador? ¿No sería más digno y respetuoso ayudar a las personas a dejar de fumar o fomentar el cambio a alternativas libres de humo? No estoy adoptando una perspectiva cruda antigubernamental o libertaria extrema. Pero me parece que el grado de coerción en esta medida va directamente contra los principios aceptados de autonomía adulta y elección informada.
Algunos plantearán la “adicción” como una especie de carta de triunfo que justifica negar cualquier tipo de agencia o voluntad por parte de las personas que fuman. Simplemente no estoy comprando eso. La dependencia de la nicotina no es una especie de estado de indefensión zombificado. Muchas personas superan la dependencia de la nicotina y hay muchos consejos y ayuda disponibles.
El humo, no la nicotina, es el principal problema de salud. Para aquellos que desean continuar usando nicotina o que lo encontrarían más fácil que dejar de fumar, cambiar a productos de vapeo, por elección y a través del estímulo, podría ser una mejor manera. Pero, ¿qué pasa con las personas que no quieren dejar de fumar o cambiar o sienten que no pueden? ¿Cómo se les hará sentir?Mi punto de vista, y es una posición subjetiva, es que el “Estado habilitador” es un mejor modelo para el papel del gobierno en la política del tabaco que el “Estado coercitivo” en la medida en que se aplica a los consumidores como ciudadanos.
Este artículo fue traducido y adaptado al español por el equipo de Vaping Today. Publicación original:Using models disconnected from reality to justify huge ‘endgame’ interventions. Si encuentra algún error, inconsistencia o tiene información que pueda complementar el texto, comuníquese utilizando elformulario de contactoo por correo electrónico a[email protected].
