Krzysztof Filipiak, de la Universidad Médica de Varsovia, Polonia, y Nadjib Bouayed del Hospital Universitario de Orán, Argelia, hablan en el prestigioso European Medical Journal sobre el estado actual de la evidencia y la necesidad del pragmatismo como paradigma para salvar miles de vidas.
A pesar de la gran cantidad de pruebas que demuestran los riesgos del tabaco, muchas personas continúan fumando. La ciencia médica aún no ha encontrado una «cura» para esto. En cambio, los profesionales de la salud (HCP) tienen acceso a una variedad de estrategias, incluidas intervenciones farmacológicas y psicológicas, para apoyar el abandono del hábito de fumar.
Sin embargo, darse por vencido es fácil y no todo el mundo tiene éxito. Las razones son tan variadas como complejas, y van desde la adicción física hasta la dependencia emocional del hábito. Las barreras incluyen la falta de apoyo adecuado de los servicios para dejar de fumar o de los HCP, síntomas de abstinencia y factores psicosociales como los desafíos de adaptarse al cambio de comportamiento.
Para aquellas personas que no pueden o no quieren dejar de fumar, las estrategias de reducción de daños pueden ayudar a reducir los riesgos asociados con el tabaquismo, desde enfermedades cardiovasculares hasta cáncer. Si bien la base de pruebas aún es relativamente inmadura, algunos estudios han demostrado que productos como los cigarrillos electrónicos y los sistemas de tabaco calentado pueden proporcionar nicotina adictiva con significativamente menos tóxicos y carcinógenos que los cigarrillos.
En esta entrevista, Krzysztof Filipiak, expresidente de la Sociedad Polaca de Hipertensión (PTNT), exsubdirector de Magnificus y decano de Ciencias de la Universidad Médica de Varsovia, Polonia, y Nadjib Bouayed, presidente de la Asociación Argelina de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Orán, Argelia, comparten sus puntos de vista sobre el enfoque pragmático. Explican que es de suma importancia encontrar la mejor intervención para cada paciente y por qué las estrategias de reducción de daños tienen un lugar en los servicios para dejar de fumar. También revisan la literatura actual sobre productos como los sistemas de calor no quemado (HnB) e identifican lagunas en la base de evidencia.
Toxinas y carcinógenos
Fumar es un problema importante de salud pública que causa 8 millones de muertes en todo el mundo cada año. Sin embargo, aunque las personas fuman porque son adictas a la nicotina, no es la nicotina lo que las mata: son las sustancias que se generan durante la combustión del tabaco. Según un informe del Grupo Asesor sobre el Tabaco del Royal College of Physicians (RCP), la mayor parte del daño causado por fumar no proviene de la nicotina, sino de otros componentes del humo del tabaco.
El humo del cigarrillo contiene miles de sustancias químicas, incluidos al menos 70 carcinógenos. Cuando alguien enciende un cigarrillo, el tabaco se quema liberando sustancias tóxicas que atraviesan la barrera alveolar y entran al torrente sanguíneo. Filipiak explicó que estos químicos provocan estrés oxidativo sistémico y respuestas inflamatorias que pueden conducir a perfiles de lípidos anormales y pro-coagulación, mientras que también afectan las funciones endoteliales normales. Esto puede resultar en una plétora de problemas de salud graves que incluyen infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, aterosclerosis, diabetes, pulmones y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, enfermedades oculares y artritis reumatoide.
Filipiak también explicó que, junto con la edad avanzada, sobre todo para el sexo masculino, la diabetes, la hipertensión arterial y los niveles elevados de colesterol sérico, fumar es uno de los riesgos más importantes de enfermedad cardiovascular. También tiene el potencial de causar cáncer en casi cualquier parte del cuerpo, desde la boca y la garganta hasta los pulmones, el estómago, el hígado, los riñones y el cuello uterino.
Fumar también puede tener un impacto significativo en la calidad de vida, explicó Bouayed: “Cuando alguien es adicto a los cigarrillos, su apetito disminuye. Su tez se vuelve opaca, su voz se vuelve ronca y su gusto y olfato están alterados. Sus dientes se vuelven amarillentos y se desmoronan, y se queda sin aliento por el esfuerzo debido a una obstrucción bronquial. Por todas estas razones, su calidad de vida disminuye lenta pero inevitablemente”.
Las consecuencias del tabaquismo, señalaron los profesores, no se detienen en el individuo. “Históricamente, nos hemos centrado en el tabaquismo activo, pero ahora sabemos que el tabaquismo pasivo también es muy importante. Ahora sabemos que quienes pasan tiempo con un fumador también pueden convertirse en víctimas de fumar”, dijo Filipiak. De hecho, de los 8 millones de muertes relacionadas con el tabaquismo en todo el mundo cada año, 1,2 millones son el resultado de la exposición de los no fumadores al humo de segunda mano.
El impacto en los sistemas de salud, donde las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las principales causas de mortalidad y morbilidad, también es significativo, dijeron ambos profesores. Los datos han demostrado que las enfermedades relacionadas con el tabaquismo son responsables del 1,5% al 6,8% de los gastos del sistema nacional de salud».
Evidencia de montaje
Nada de esto es noticia. La evidencia sobre los peligros del tabaquismo ha ido en aumento durante décadas y ha nutrido una amplia gama de estrategias de salud pública diseñadas para desanimar y disuadir a las personas del hábito. Las prohibiciones de publicidad y patrocinio, las restricciones sobre fumar en lugares cerrados y los programas educativos generalizados han creado conciencia sobre los peligros.
Sin embargo, aunque ha habido una caída en el número de fumadores en los últimos años (por ejemplo, en Inglaterra, la proporción de la población adulta que fumaba cayó del 19,8% en 2011 al 14,4% en 2018), sigue siendo un problema de salud importante. “Hemos adoptado cambios en los hábitos de los fumadores, hemos creado lugares especiales para que fumen, prohibido fumar en lugares públicos, escuelas, hospitales y restaurantes, pero [la situación] no cambió mucho”, dijo Filipiak.
Algunas personas, continuó, incluso continuaron fumando después de un evento cardíaco como el síndrome coronario agudo, una intervención coronaria percutánea o una cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria. Bouayed estuvo de acuerdo: “En mi práctica diaria como cirujano vascular que trata enfermedades graves relacionadas con el tabaco, paso el día aconsejando a las personas que dejen de fumar. A pesar de todo el sufrimiento y las cirugías a las que se someten, solo alrededor del 10% deja de fumar, el resto continúa”.
Adicción física y emocional
Cuando se le preguntó por qué la gente seguía fumando a pesar del enorme volumen de pruebas que demostraban sus daños, Bouayed dijo que había una multitud de factores, tanto físicos como psicológicos. «Cuando un fumador quiere dejar de fumar, privado de su dosis se vuelve ansioso, irritable, insomne y aumenta de peso». Estos síntomas de abstinencia física, que también pueden incluir mareos, depresión, frustración, impaciencia y dolores de cabeza, pueden ser extremadamente incómodos, y algunas personas comenzarán a usar tabaco nuevamente para aliviarlos, agregó.
Otros se rendirán por un período, tal vez después de un evento cardíaco agudo, y luego recaerán, dijo Bouayed, señalando el elemento emocional de la lucha. “El fumador experimenta un gran placer al fumar y no quiere dejar de hacerlo. Piensa que cuando se enfrenta a un problema social o profesional, un cigarrillo es lo único que puede ayudarlo”.
La dificultad radica, entonces, en que no existe una barrera única para una cesación exitosa; más bien, hay una variedad de factores estructurales, individuales y psicosociales interconectados.
Apoyo a la cesación
No existe un enfoque único para brindar apoyo para dejar de fumar, pero Filipiak dijo que más profesionales de la salud deben seguir la regla «Cinco cómo» de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC):
- Preguntar: pregunte sistemáticamente sobre la condición de fumador en cada oportunidad.
- Aconsejar: inste inequívocamente a todos los fumadores a que dejen de fumar.
- Evaluar: determinar el grado de adicción de la persona y su disposición a dejar de fumar.
- Ayudar: acordar una estrategia para dejar de fumar que incluya establecer una fecha para dejar de fumar, asesoramiento conductual y cualquier apoyo farmacológico.
- Organizar: programe una cita de seguimiento para discutir el progreso y ofrecer cualquier apoyo adicional que pueda ser necesario.
Las sociedades científicas y los expertos médicos recomiendan un enfoque gradual para apoyar el abandono del hábito de fumar. Comienza con la educación sobre los daños del tabaquismo antes de pasar al tratamiento farmacológico con citisina, vareniclina o bupropión, si esto resulta ineficaz. En esta etapa, también pueden ser necesarias terapias de reemplazo de nicotina, que pueden incluir goma de mascar, pastillas, parches, aerosoles nasales e inhaladores de nicotina. Las terapias de segunda línea pueden incluir una preparación combinada de bupropión y naltrexona.
Filipiak enfatizó en que las personas deben recibir asesoramiento médico y psicológico integral a través de una clínica para dejar de fumar en cada paso de esta vía. Las intervenciones psicológicas con eficacia probada incluyen asesoramiento individual, terapia grupal y programas específicamente dirigidos a grupos como mujeres embarazadas, jóvenes o personas que viven con problemas de salud como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La gente necesita asesoramiento de expertos y especialistas, dijo Bouayed. “El destete no es fácil. Es necesario apoyar a los adictos en su búsqueda de la abstinencia”, agregó.
Reducción de daños
A pesar de la evidencia que respalda este enfoque, es importante recordar que no funcionará para todos. Algunas personas seguirán fumando a pesar de los esfuerzos de los profesionales sanitarios, los servicios para dejar de fumar y la asistencia farmacológica. Esto plantea la cuestión de las estrategias de reducción de daños.
Si bien siempre es preferible dejar de fumar por completo, Bouayed y Filipiak dijeron que las estrategias pragmáticas de reducción de daños tenían un papel para quienes no podían o no querían dejar de fumar.
El concepto de reducción de daños no es exclusivo del abandono del hábito de fumar. Los ejemplos del uso indebido de sustancias incluyen el intercambio de agujas y la provisión de instalaciones de inyección más seguras para las personas que se inyectan drogas para protegerlas de los virus transmitidos por la sangre, los programas de prevención de sobredosis y el tratamiento de sustitución de opioides. El objetivo de tales políticas es mitigar los riesgos asociados con el comportamiento y así reducir las hospitalizaciones y muertes, explicó Bouayed.
En el ámbito del tabaco, las estrategias de reducción de daños generalmente se centran en sustituir los cigarrillos por productos menos dañinos, y están destinadas a adultos que de otro modo seguirían fumando. Los sustitutos pueden incluir los cigarrillos electrónicos, que funcionan calentando un líquido que contiene nicotina para producir vapor, o productos HnB que calientan, en lugar de quemar, el tabaco para crear un aerosol que contiene nicotina y sabor a tabaco, pero con significativamente menos sustancias tóxicas que el humo del cigarrillo.
La evidencia a favor de la reducción de daños
Tales estrategias no eliminan el riesgo, pero la evidencia, aunque todavía relativamente inmadura, sugiere que pueden reducirlo.
Un estudio de consenso de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU., publicado en 2018, declaró que había evidencia concluyente para demostrar que los cigarrillos electrónicos aumentan las concentraciones de partículas y nicotina en el aire en ambientes interiores, en comparación con los niveles de fondo. Además, la mayoría de los productos de cigarrillos electrónicos «contienen y emiten numerosas sustancias potencialmente tóxicas», que pueden incluir acetaldehído, acroleína y formaldehído, dijeron los autores.
Un informe independiente de Public Health England (PHE) dijo que aún no se conoce el impacto a largo plazo de la nicotina administrada por los cigarrillos electrónicos en el tejido pulmonar, y que la evidencia aún no demuestra cuán adictivos son los dispositivos en comparación con los cigarrillos de tabaco.
Sin embargo, el informe también calculó que el riesgo general de daño asociado con los cigarrillos electrónicos es menos del 5% del de fumar tabaco y el riesgo de cáncer es menos del 1%. También dijo que, en comparación con el humo del cigarrillo, es probable que los productos de tabaco calentados «expongan a los usuarios y transeúntes a niveles más bajos de partículas y menos compuestos dañinos y potencialmente dañinos». El alcance de esa reducción, continuó, varió entre los estudios, que eran pocos en el momento de la publicación. “La evidencia limitada sobre las emisiones ambientales del uso de productos de tabaco calentados sugiere que la exposición dañina de [estos] es mayor que la de los cigarrillos electrónicos, pero se necesitan más pruebas para poder comparar productos”, dice el informe.
Vale la pena señalar que también hay datos que sugieren que los fumadores suelen utilizar productos para la reducción de daños, como ayudas para dejar de fumar o para reducir el consumo de cigarrillos. La actualización de la evidencia de vapeo de PHE, que se publicó a principios de este año, encontró que > 50.000 personas que de otro modo habrían continuado fumando dejaron de fumar con la ayuda de un producto de cigarrillo electrónico en 2017. También dijo que las estrategias para dejar de fumar que incluían productos de vapeo tuvieron algunas de las tasas de éxito más altas, de entre el 60% y el 74% en 2019 y 2020.
Las pautas de prevención del tabaquismo de la ESC (2016) dicen que los cigarrillos electrónicos son probablemente menos dañinos que los cigarrillos de tabaco tradicionales, ya que liberan nicotina adictiva sin la mayoría de los productos químicos nocivos provenientes del proceso de combustión.
De acuerdo con las pautas, algunos estudios y datos del mundo real han indicado que los cigarrillos electrónicos son «moderadamente efectivos» como ayudas para dejar de fumar y reducir el daño. Curiosamente, encontraron que los cambios en el comportamiento, más que la liberación de nicotina, eran un factor que contribuía significativamente a este resultado.
El documento continuó diciendo que había muchas preguntas sin respuesta sobre la seguridad de los cigarrillos electrónicos, su eficacia en términos de reducción de daños y abandono del hábito de fumar y su impacto en la salud pública. “Aunque no se han observado problemas de seguridad en el corto plazo (2 años), determinar los efectos de los cigarillos electrónicos sobre la salud a largo plazo (y en particular el uso dual con cigarrillos) requerirá más investigación”, dijeron los autores.
Los productos de tabaco calentado no se incluyeron en el alcance de las recomendaciones debido a que la base de evidencia científica era inmadura en el momento de la publicación. Desde entonces, sin embargo, la evaluación ha demostrado que el aerosol creado por los sistemas HnB no contiene nanopartículas de carbono y que, en comparación con el tabaco quemado, los niveles de sustancias tóxicas cardiovasculares se reducen en un promedio de aproximadamente un 90%.
Un análisis del Instituto Federal Alemán para la Evaluación de Riesgos (BfR) de un producto de HnB disponible comercialmente concluyó que el sistema proporcionaba una cantidad comparable de nicotina a un cigarrillo, pero con aproximadamente un 80-90% menos de aldehídos y un 97-99% menos compuestos orgánicos volátiles. Los autores concluyeron que los niveles de los principales carcinógenos se redujeron notablemente en las emisiones del producto HnB en comparación con los de los cigarrillos de tabaco convencionales.
Al describir la evidencia disponible, Filipiak dijo que se habían observado beneficios cardiovasculares con los productos de tabaco calentado en comparación con el humo del cigarrillo. “La adhesión de las células monocíticas a las células endoteliales arteriales coronarias humanas in vitro es significativamente menor después de la exposición al aerosol que después de la exposición al humo del cigarrillo de referencia. También hay algunos datos que muestran que el cambio a tabaco caliente detuvo la progresión del humo del cigarrillo e indujo cambios ateroscleróticos in vivo”, dijo.
Otro artículo, que fue un estudio cruzado aleatorizado independiente, comparó los efectos de los dispositivos HnB, los cigarrillos electrónicos y los cigarrillos tradicionales sobre el estrés oxidativo, la reserva de antioxidantes, la activación plaquetaria, la dilatación mediada por el flujo, la presión arterial y las puntuaciones de satisfacción. En total, 20 participantes utilizaron los tres productos, con un período de lavado entre ciclos de una semana. El uso único de todos los productos tuvo un impacto adverso sobre el estrés oxidativo, la reserva de antioxidantes, la función plaquetaria, la dilatación mediada por flujo y la presión arterial.
«Una jerarquía de efectos fue evidente para algunas medidas, con el HnB y el cigarrillo electrónico menos impactantes que el cigarrillo tradicional en algunas dimensiones del estrés oxidativo, la reserva de antioxidantes, la función plaquetaria y la presión arterial», dijeron los autores. «Además, el HnB tuvo efectos menos agudos sobre el péptido soluble derivado de Nox2, la 8-iso-PGF2α-III y la vitamina E, y pareció más satisfactorio y capaz de disminuir el deseo de seguir fumando que el cigarrillo electrónico».
La exposición reducida a componentes dañinos y potencialmente dañinos puede tener un impacto positivo en la salud de los fumadores. Esto se demostró durante un estudio clínico de seis meses en EE. UU. en el que participaron 984 fumadores adultos. Se analizó una serie de medidas de respuestas biológicas que se sabe que se ven afectadas negativamente por el tabaquismo y positivamente por la cesación. Estos criterios de valoración clínicos, todos ellos asociados con enfermedades vinculadas al tabaquismo, se relacionaron con el metabolismo de los lípidos, la función endotelial, la inflamación, el suministro de oxígeno, el estrés oxidativo, la función pulmonar, la función plaquetaria y la carcinogénesis.
Después de cambiar de fumar a un producto HnB durante seis meses, todos los biomarcadores mostraron cambios favorables en la misma dirección que con el abandono del hábito de fumar, y los fumadores que usaron predominantemente HnB mostraron efectos biológicos mejorados en relación con los que continuaron fumando, con niveles de nicotina similares en ambos grupos, dijeron los autores.
Aumentando la evidencia
Teniendo en cuenta toda la evidencia disponible, Filipiak dijo que creía que el cambio de los cigarrillos a los dispositivos HnB tenía el potencial de reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con el tabaquismo en comparación con el tabaquismo continuo. Sin embargo, todavía hay un número limitado de estudios clínicos que investiguen el efecto de los productos de tabaco calentados sobre las enfermedades cardiovasculares.
Filipiak explicó que su equipo estaba planeando un estudio para ayudar a llenar el vacío. “Será un programa de investigación iniciado localmente sobre cómo el cambio de los cigarrillos al tabaco caliente afecta los biomarcadores cardiovasculares de daño potencial en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable”, dijo.
“Nos gustaría evaluar cómo el cambio afectará los biomarcadores asociados con la aterosclerosis y la enfermedad de las arterias coronarias o su equivalente: aterosclerosis en otros lechos vasculares, como la enfermedad de la arteria carótida, la aorta aterosclerótica, la enfermedad arterial periférica. Esperamos aprender más sobre los productos de tabaco calentado y su posible función para dejar de fumar».
Pragmatismo para dejar el tabaquismo
En resumen, Bouayed dijo que la adicción a la nicotina es un gran problema que requiere una solución sistémica.
“Es absolutamente necesario contar con estrategias para reducir los riesgos de fumar. Cuando vemos el gran sufrimiento de los pacientes que tienen cáncer de pulmón, accidente cerebrovascular o isquemia crítica de las extremidades, no podemos permanecer insensibles y no hacer nada”, dijo. “La forma más eficaz de evitar volverse adicto al tabaco es no empezar nunca. Por lo tanto, los jóvenes deben ser informados y educados desde la escuela sobre los efectos nocivos del tabaco y sus enormes consecuencias. Creo que se deben hacer todos los esfuerzos posibles para garantizar que las personas nunca comiencen a fumar».
Mientras tanto, los profesores estuvieron de acuerdo en que los profesionales sanitarios deberían hacer todo lo posible para ayudar a todos los fumadores, incluidos aquellos que utilizan productos que podrían reducir los riesgos, a dejar de fumar por completo. Sin embargo, también deben aceptar que esto no siempre es posible.
Cuando alguien no quiere o no puede dejar de fumar, las estrategias de reducción de daños son un enfoque eficaz y pragmático para reducir los riesgos para los individuos, sus comunidades y los sistemas de salud. Existe una creciente cantidad de evidencia científica que sugiere que los productos de HnB, que calientan el tabaco y administran nicotina a través de un aerosol, reducen significativamente la exposición a tóxicos y carcinógenos dañinos. Por tanto, podrían desempeñar un papel importante en las futuras estrategias de reducción de daños.
Este artículo fue traducido y adaptado al español por el equipo de Vaping Today. Publicación original: Pragmatism and Smoking Cessation: The Role of Harm Reduction in Creating Healthier Smoke-Free Societies. Si encuentra algún error, inconsistencia o tiene información que pueda complementar el texto, comuníquese utilizando el formulario de contacto o por correo electrónico a redaccion@thevapingtoday.com.
