En la primera parte de esta conversación, el Dr. Colin Mendelsohn nos ayudó a desmontar mitos sobre la nicotina y a entender el tabaquismo como una dependencia compleja, más allá de la “falta de voluntad”. En la segunda, dimos un giro pragmático: hablamos de reducción de daños, de opciones más seguras para quienes no pueden —o no quieren— dejar de fumar del todo y del deber ético de ofrecer alternativas reales.
En esta tercera entrega entramos en la intimidad de la consulta: cuándo tiene sentido usar medicamentos como vareniclina o bupropión, cómo elegir entre tantas opciones y de qué manera la escucha, las preferencias y la historia de cada paciente convierten la prescripción en algo más que una orden médica: en un plan negociado para, por fin, dejar de fumar con mejores probabilidades de éxito.
Dr. Mendelsohn, la decisión de iniciar tratamientos con vareniclina o bupropión suele marcar un punto de inflexión en el proceso de cesación tabáquica. Según su experiencia, ¿cuándo considera que es el momento adecuado para introducir una terapia farmacológica? ¿Y cómo debería adaptarse esta decisión al perfil y a las circunstancias de cada paciente?
Existe una amplia gama de terapias farmacológicas disponibles para personas con dependencia de la nicotina y todas deberían considerarse parte integrante del tratamiento. Estos medicamentos tienen como objetivo reducir los síntomas de abstinencia y el deseo de fumar, aumentando así las probabilidades de éxito en el proceso de cesación.
En términos generales, se identifica dependencia de nicotina en personas fumadoras que consumen su primer cigarrillo en los 30 minutos posteriores a despertarse o que fuman más de 10 cigarrillos al día. En estos casos, además de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), los principales fármacos utilizados son comprimidos como la vareniclina, la citisina y el bupropión. Entre ellos, la vareniclina y la citisina han demostrado ser las más eficaces.
Estos tratamientos son herramientas valiosas, pero no están exentos de efectos secundarios. ¿Cómo recomienda que los médicos aborden este tema con los pacientes, sin generar miedo, pero también sin minimizar los riesgos?
Todo medicamento puede provocar efectos adversos y es fundamental que el médico aborde esta cuestión de manera abierta con el paciente. La vareniclina, por ejemplo, es bien tolerada por la mayoría de los usuarios, aunque alrededor del 30 % puede presentar náuseas leves, que generalmente desaparecen con el tiempo. Otros efectos secundarios incluyen dolores de cabeza, insomnio, sueños vívidos y somnolencia. No obstante, estudios recientes han confirmado que la vareniclina no afecta negativamente a la salud mental, contradiciendo las sospechas anteriores.
Por otro lado, el bupropión puede causar efectos adversos como insomnio, cefaleas, sequedad bucal, náuseas, mareos y ansiedad. En casos raros (aproximadamente 1 de cada 1.000), puede desencadenar convulsiones, por lo que debe evitarse en personas con antecedentes de epilepsia o con riesgo elevado. También se debe tener cautela al prescribir este fármaco a pacientes que estén tomando otros medicamentos que reduzcan el umbral convulsivo, como antidepresivos o agentes hipoglucemiantes.
Aunque los efectos adversos graves son poco frecuentes, es esencial ponderarlos frente al riesgo mucho mayor de seguir fumando. Si un paciente ha utilizado previamente un determinado medicamento con buenos resultados y lo ha tolerado bien, conviene recurrir nuevamente a ese tratamiento. Un error habitual es no completar el ciclo completo de medicación; idealmente, el tratamiento debe prolongarse entre 8 y 12 semanas, con posibilidad de extensión en algunos casos.
Es evidente que prescribir un tratamiento es sólo una parte de la ecuación. ¿Qué otros factores deberían tenerse en cuenta a la hora de decidir cuál es la mejor opción para cada paciente?
La elección del tratamiento adecuado para cada paciente depende de múltiples factores. En primer lugar, es fundamental revisar el historial de tratamientos previos. Evaluar qué funcionó —o no— en el pasado es crucial. ¿El paciente presentó efectos adversos o reacciones alérgicas? ¿Tuvo una experiencia positiva con algún tratamiento en particular?
Otro factor determinante es la eficacia terapéutica. Actualmente, los tratamientos más eficaces incluyen los productos de vapeo con nicotina, la vareniclina y la citisina³⁶. Tampoco se deben pasar por alto las preferencias del paciente —por ejemplo, la incomodidad que pueden generar las pastillas o los chicles de nicotina (que pueden adherirse a prótesis dentales) o la preferencia por métodos más discretos—. Además, algunas personas pueden sentirse más cómodas con terapias que imitan el gesto de fumar, como el vapeo o el tabaco calentado.
El coste es otro factor crucial: el tratamiento debe ser económicamente accesible. ¿Existen ayudas o subvenciones disponibles? ¿Puede el paciente afrontar los costes? La disponibilidad también debe ser considerada, ya que no todos los productos están legalmente autorizados o disponibles en todas las regiones.
Comprender en profundidad el estado de salud del paciente es igualmente esencial. Algunos tratamientos pueden no ser adecuados para personas con condiciones específicas. Por ejemplo, los productos orales de nicotina pueden causar reflujo y no se recomiendan en casos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). De igual modo, el bupropión está contraindicado en pacientes con epilepsia. En cambio, la nicotina puede ser beneficiosa para personas con TDAH u otras condiciones clínicas.
Evaluar con empatía el nivel de información —o desinformación— del paciente también es determinante. Muchas personas fumadoras rechazan determinados tratamientos basándose en creencias erróneas, como el miedo exagerado a los efectos de la nicotina o la idea de que la vareniclina provoca trastornos mentales.
Por último, es crucial considerar posibles interacciones farmacológicas. El bupropión, por ejemplo, puede interactuar con otros medicamentos, y esto debe tenerse en cuenta al elegir el tratamiento más seguro y eficaz.
En la práctica clínica, el médico analiza todos estos factores en diálogo con el paciente, pero la decisión final debe recaer siempre en el propio paciente. En la mayoría de los casos, el historial de tratamientos previos y las preferencias individuales resultan ser los factores más relevantes en la elección del enfoque terapéutico.
Este nivel de personalización parece fundamental. ¿Cómo garantizar que el paciente se sienta suficientemente en control para tomar sus propias decisiones, sin que eso implique renunciar a una orientación clínica firme y bien fundamentada?
Los tratamientos son más eficaces cuando es el propio paciente quien toma la decisión final sobre el camino a seguir y para ello es imprescindible que esté bien informado. El papel del médico consiste en presentar las opciones disponibles y proporcionar información clara y detallada, explicando los beneficios y los riesgos de cada enfoque con el fin de orientar y motivar al paciente en su elección.
Además, es esencial que el médico responda con honestidad y sin juicios a todas las dudas que puedan surgir, ofreciendo un acompañamiento constante siempre que sea necesario. Esta presencia continua garantiza que el paciente se sienta respaldado a lo largo del proceso, lo que aumenta de forma significativa las probabilidades de éxito del tratamiento.
Aun así, la abundancia de opciones puede vivirse como una sobrecarga. ¿Cómo pueden los médicos actuar como verdaderos curadores —filtrando las posibilidades para orientar sin imponer— y evitar que el paciente se paralice ante el exceso de información?
El papel del médico consiste precisamente en guiar al paciente entre las distintas opciones terapéuticas disponibles, explicando con claridad las ventajas y limitaciones de cada una. Al mismo tiempo, debe señalar cuáles son las terapias más eficaces y desaconsejar aquellas que, por razones clínicas, no son adecuadas. Por ejemplo, como se ha mencionado, el bupropión no debe utilizarse en personas con epilepsia o que estén tomando determinados medicamentos. Del mismo modo, fármacos como la vareniclina, la citisina y el propio bupropión están contraindicados durante el embarazo.
No obstante, siempre que la opción elegida sea segura, la decisión final debe pertenecer al paciente.
Es decir, este enfoque no sólo empodera, sino que asegura que las decisiones se tomen sobre la base de información fiable y adaptada a la realidad de cada individuo. En otras palabras, se respeta la autonomía del paciente sin renunciar a una orientación clínica sólida, lo que en última instancia aumenta las probabilidades de éxito en el proceso de cesación tabáquica.
Exactamente. Una vez elegido el tratamiento, el médico debe ajustar cuidadosamente la dosis de nicotina, ya que personas con mayor grado de dependencia pueden necesitar dosis más elevadas. Además, es esencial proporcionar instrucciones claras sobre el uso correcto de los productos sustitutivos de nicotina y de otros medicamentos. Debe establecerse también una frecuencia de seguimiento adecuada: personas con dependencia severa o con múltiples intentos fallidos pueden necesitar consultas más regulares y prolongadas.
El trabajo conjunto entre médico y paciente debe incluir la identificación y gestión de los desencadenantes del consumo de tabaco —como el estrés, el consumo de alcohol o café o la convivencia con otras personas fumadoras—, así como el desarrollo de estrategias de afrontamiento que ayuden a prevenir recaídas.
Brindar apoyo adicional es especialmente importante para personas con alta dependencia, trastornos mentales o consumo de otras sustancias. Por último, garantizar un seguimiento continuo y adaptar el tratamiento según las necesidades del paciente aumenta significativamente las probabilidades de éxito en la cesación tabáquica. Estas directrices son fundamentales para asegurar que cada paciente reciba la atención adecuada y tenga, por fin, una posibilidad real de dejar de fumar.
Me gustaría insistir en este punto: ¿de qué manera un enfoque colaborativo y centrado en el paciente puede mejorar la adherencia al tratamiento para dejar de fumar? ¿Y por qué es tan importante considerar no sólo la eficacia de una terapia, sino también las preferencias individuales a la hora de recomendarla?
Dejar de fumar es una cuestión urgente. Por cada año que una persona continúa fumando después de los 35 años, pierde, en promedio, tres meses de esperanza de vida. Por esta razón, el escenario ideal es que las personas fumadoras elijan, desde el inicio, el tratamiento más eficaz y se propongan dejar el tabaco cuanto antes. Este enfoque proactivo puede marcar una diferencia significativa, no sólo en la eficacia del tratamiento, sino también en la salud y el bienestar del paciente a largo plazo. Al ofrecer un apoyo personalizado, adaptado a las necesidades específicas de cada individuo, esta estrategia hace que el proceso de cesación sea más viable y sostenible.
Sin embargo, la eficacia no es el único factor a considerar. Por muy eficaz que sea un tratamiento, no surtirá efecto si la persona no está dispuesta a utilizarlo, ya sea por efectos secundarios, preferencias personales o cuestiones económicas. El papel del médico, en este contexto, es proporcionar información clara sobre todos los tratamientos adecuados y aclarar cualquier duda o temor que el paciente pueda tener. Aunque el médico puede orientar la elección y ofrecer recomendaciones, la decisión final debe ser siempre del paciente. Su implicación y compromiso son fundamentales. Es habitual encontrar casos en los que el paciente recibe la receta, pero ni siquiera inicia el tratamiento, movido por inseguridades o desinformación.
Cuando los pacientes participan activamente en el proceso de toma de decisiones y comprenden plenamente las opciones disponibles, es mucho más probable que se comprometan con el tratamiento, lo que aumenta significativamente la adherencia a la terapia elegida. Esto pone de manifiesto la importancia de un enfoque verdaderamente colaborativo entre médico y paciente como condición esencial para lograr una cesación tabáquica exitosa.
Referencias
36. Lindson, N., Theodoulou, A., Ordóñez-Mena, J. M., Fanshawe, T. R., Sutton, A. J., Livingstone-Banks, J., Hajizadeh, A., Zhu, S., Aveyard, P., Freeman, S. C., Agrawal, S., & Hartmann-Boyce, J. (2023). Pharmacological and electronic cigarette interventions for smoking cessation in adults: Component network meta-analyses. Cochrane Database of Systematic Reviews , (9), Art. No.: CD015226.
Te invitamos a leer la cuarta parte de esta entrevista con el Dr. Colin Mendelsohn, donde habla de cómo transformar las recaídas en aprendizaje: qué hacer cuando “vuelves a fumar”, cómo prepararte para las primeras semanas sin cigarrillos y por qué recaer no significa empezar de cero, sino volver mejor armado.
Este artículo fue traducido y adaptado al español por el equipo de Vaping Today. Publicación original: Libro Las Certezas Salvajes — Ensayo sobre la historia, la farmacología, los efectos y los imaginarios sistémicos de la nicotinay del e-book Além da Força de Vontade (Más allá de la fuerza de voluntad). Si encuentra algún error, inconsistencia o tiene información que pueda complementar el texto, comuníquese utilizando el formulario de contacto o por correo electrónico a redaccion@thevapingtoday.com.
