¿Qué frena la reducción de daños del tabaco? Harry Shapiro expone las verdades incómodas.
«Si asumes que no hay esperanza, garantizas que no habrá esperanza».
Noam Chomsky
Acabo de regresar de la 12ª conferencia anual del Foro Global sobre Nicotina – Global Forum on Nicotine (GFN), celebrada en Varsovia. Mi primera asistencia fue en 2015, cuando acababa de incorporarme al ámbito de la reducción de daños por tabaco (RDT) tras más de treinta años dedicados a organizaciones no gubernamentales en el Reino Unido abogando por la reducción de daños en el consumo de drogas y el VIH, un espacio en el que sigo trabajando.
Fui invitado por los fundadores de la conferencia, el profesor Gerry Stimson y Paddy Costall, antiguos colegas míos, quienes comprendieron que los principios que sustentan la reducción de daños en drogas, VIH y tabaco son los mismos. Dichos principios estaban implícitos en el concepto de derecho universal a la salud, establecido (irónicamente, como el tiempo demostró) por la OMS en su carta fundacional de 1948.
En otras palabras, no importa si alguien participa en conductas de riesgo —ya sea el consumo de drogas, las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo o fumar—, nadie debería quedar excluido del imperativo de la salud pública de mejorar y salvar vidas.
Sería difícil imaginar una cuestión de política pública más cargada de controversia y polarización que las drogas y la adicción. Pero estaba equivocado: pronto me di cuenta de que, cuando se trataba de la reducción de daños por tabaco, el mundo del control internacional del tabaco era increíblemente febril y tóxico, impulsado por fanáticos de la salud cargados de valores, que demonizaban la RDT en una red de desinformación, propaganda y mentiras descaradas.
Peor aún, durante los últimos diez años, las carreras de investigadores, médicos y defensores de la salud pública experimentados y honestos han sido amenazadas por apoyar la RDT mediante productos de nicotina más seguros. A estas mismas personas se les ha prohibido hablar o incluso asistir a conferencias sobre tabaco; reuniones de RDT han sido canceladas o interrumpidas, en compañía de campañas de difamación bien orquestadas contra individuos. Esta es la cultura de la cancelación en su versión más feroz.
Al mismo tiempo, artículos contrarios a la RDT siguen apareciendo en revistas académicas, profundamente defectuosos en su metodología y/o con conclusiones políticas completamente desconectadas de los hallazgos de la investigación.
Da la impresión de que el proceso de revisión por pares está roto, es cómplice o ambas cosas. Entonces, ¿qué está pasando? La palabra clave en esta lucha global por la verdad sobre los beneficios de la RDT frente al tabaquismo es disrupción.
La disrupción: cuando el tabaco dejó de ser solo tabaco
Durante décadas, los cigarrillos manufacturados por compañías multinacionales dominaron el consumo mundial de tabaco. Pero a principios de los 2000 apareció el primer cigarrillo electrónico comercialmente viable, no de parte de “Gran Tabaco”, sino de un químico chino, fumador empedernido, cuyo padre murió de cáncer de pulmón.
Como ocurre con cualquier innovación tecnológica, las pequeñas startups se adelantaron al juego, dejando a la industria tradicional intentando ponerse al día. En mayor o menor medida lo han logrado mediante desarrollo interno de productos o a través de fusiones y adquisiciones, aunque todavía no dominan el mercado de los vapers, donde algunas de estas startups han dejado hace tiempo de ser pequeñas.
Sin embargo, la disrupción global en las comunidades académicas, médicas y de salud pública causada por esta innovación aparentemente poco prometedora ha sido sísmica. La vida antes era sencilla: en un rincón, los buenos de bata blanca y estetoscopio; en el otro, los villanos de traje elegante fumando gruesos puros.
Pero, muy gradualmente, desde los años 70, algunos investigadores del tabaco empezaron a sostener que el verdadero daño para la salud del tabaquismo no provenía de la nicotina, sino del humo generado al quemar el tabaco. Su visión revolucionaria sugería que, si la nicotina pudiera separarse del cigarrillo, sería posible consumirla de una forma mucho más segura. Pero no existía un producto de consumo masivo que ofreciera esa alternativa… hasta que apareció.
Una vez que los grandes actores de la industria se interesaron, quienes habían librado las guerras del tabaco en las décadas de 1980 y 1990 vieron la oportunidad de abrir un nuevo frente.
Después de décadas de conductas escandalosas por parte de “Gran Tabaco”, ¿cómo volver a confiar en ellos? La objeción era legítima, hasta que un creciente cuerpo de evidencia independiente procedente de fuentes autorizadas empezó a demostrar la seguridad relativa de estos productos. El economista John Maynard Keynes fue criticado una vez por cambiar de política y respondió: “Cuando cambian los hechos, cambio de opinión. ¿Usted qué hace?”. La respuesta de gran parte de la comunidad internacional de investigación sobre tabaco fue atrincherarse en la negación de la evidencia y atacar a quienes la defendían.
El choque con la ortodoxia sanitaria
La disrupción dentro de los círculos médicos y de salud pública es sistémica. Muchos investigadores sobre tabaco han construido carreras enteras y obtenido cuantiosa financiación dedicándose a combatir la muerte y la enfermedad derivadas del tabaquismo. La idea de que existan formas más seguras de consumir nicotina chocaba frontalmente con todo lo que habían aprendido durante décadas. Esto generó un pensamiento grupal, una suerte de cerco defensivo para proteger las ortodoxias existentes frente a nuevas amenazas y desafíos.
La salud pública también se ha quedado en una posición incómoda, casi en los márgenes. Los fumadores han sido empoderados para dejar el tabaco gracias, simplemente, al intercambio de información entre iguales y a la disponibilidad de nuevos productos.
La introducción de un producto de tabaco calentado ha reducido las ventas de cigarrillos en Japón en un 50 % en los últimos cinco años, una hazaña inalcanzable para cualquier intervención de salud pública tradicional. La adopción del snus en Suecia ha convertido al país en el de menor incidencia de cáncer de pulmón entre hombres de toda la Unión Europea.
En el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), se menciona —pero no se define— la reducción de daños, junto a una obligación por parte de los Estados firmantes de considerar los futuros desarrollos científicos y tecnológicos. Esto se incorporó al CMCT por funcionarios de la OMS mucho antes de que aparecieran los cigarrillos electrónicos, en reconocimiento de que el panorama del tabaco podría cambiar y, por tanto, el tratado debía adaptarse en consecuencia. Y así fue, pero de maneras totalmente contrarias a los mejores intereses de la salud pública.
El artículo 5.3 del Convenio insta a las Partes simplemente a ser abiertas y transparentes en sus relaciones con la industria. Sin embargo, las directrices posteriores para el 5.3 se han convertido en un arma para prohibir cualquier interacción con ella. Este, por cierto, es el rasgo distintivo del GFN: un espacio seguro donde todas las partes interesadas son bienvenidas, incluida la industria, y nadie queda excluido.
Los opositores a la RDT tienen invitación abierta a asistir, pero nunca lo hacen; prefieren escudarse en el 5.3 para evitar tener que justificar su oposición. Lamentablemente, con los años, muchos investigadores en tabaco que solían participar han sido advertidos por sus instituciones de no acudir. Una situación verdaderamente escandalosa.
La ciencia no basta
Muchos defensores de la reducción de daños por tabaco provienen del ámbito científico o médico, motivados por el creciente cuerpo de evidencias que demuestra que los productos de nicotina más seguros conllevan solo una fracción del riesgo asociado a los cigarrillos combustibles. Sin embargo, en muchos entornos —especialmente en la salud pública convencional— estos expertos suelen ver cómo sus voces son marginadas o ignoradas.
“Cada vez que presento pruebas sobre el vapeo como herramienta de reducción de daños, me encuentro con escepticismo o incluso hostilidad abierta”, afirma la investigadora neozelandesa Marewa Glover. “Es como si la reducción de daños solo valiera cuando viene por la vía farmacéutica”.
De hecho, las terapias tradicionales de sustitución de nicotina (TSN), como los chicles, los parches y las pastillas, han disfrutado de décadas de apoyo institucional. Pero las innovaciones impulsadas por los consumidores, como los cigarrillos electrónicos y los productos de tabaco calentado (HTP), que no proceden del mundo farmacéutico, se enfrentan a un camino mucho más difícil, a pesar de que a menudo son más eficaces para ayudar a dejar de fumar.
Una revisión Cochrane de 2022 concluyó que los cigarrillos electrónicos son más eficaces que las TSN para dejar el tabaco. Sin embargo, este mensaje aún no ha calado en la corriente principal.
Ortodoxia sanitaria atrincherada
Uno de los principales desafíos es la narrativa dominante en la salud pública, que aún equipara en gran medida el consumo de nicotina con el consumo de tabaco, y ambos con el daño. Por ejemplo, muchos médicos siguen creyendo que la nicotina provoca cáncer; y tanto profesionales sanitarios como fumadores consideran que el vapeo es tan peligroso o incluso más que fumar cigarrillos.
“Hay un absolutismo en la salud pública que funciona bien para las enfermedades infecciosas, pero mal para problemas crónicos y profundamente arraigados como el tabaquismo”, sostiene Clive Bates, defensor veterano de la RDT y exdirector de Action on Smoking and Health (ASH UK). “Si no puedes decir simplemente ‘deja de fumar’, te tratan como a un facilitador”.
Ese absolutismo también se refleja en las políticas. Países como Australia e India han adoptado posturas agresivas contra el vapeo, prohibiendo a menudo los productos de nicotina para consumidores mientras siguen vendiendo cigarrillos.
Incluso en el Reino Unido, donde los organismos sanitarios y médicos apoyan abiertamente el vapeo, reina la confusión debido a mensajes contradictorios en los medios y a los cambios en el clima político. Hay iniciativas gubernamentales como el programa swap to stop, que ofrece vapers gratuitos, y se permite el vapeo en prisiones, pero al mismo tiempo se prohíben los desechables, que a menudo son la puerta de entrada para quienes desean dejar el tabaco.
Pánico moral y desinformación mediática
Ningún reto resulta más frustrante para los defensores de la RDT que el papel de los medios en la formación de la opinión pública. Titulares alarmistas sobre el “pulmón de palomitas” o el famoso brote de lesiones pulmonares “EVALI” en Estados Unidos —posteriormente vinculado únicamente a productos ilícitos de THC— han dejado cicatrices duraderas en la reputación de los productos de reducción de daños. Todavía hay personas que entran en las tiendas de vapeo preguntando si “esto les va a pudrir los pulmones”. Esa narrativa caló porque reforzaba los temores que ya existían.
Incluso cuando se publican correcciones, el daño ya está hecho. El sensacionalismo vende y la comprensión pública del riesgo relativo sufre las consecuencias. Para los defensores consumidores —a menudo exfumadores que recurrieron al vapeo tras múltiples fracasos con las TSN— este panorama mediático puede sentirse como un insulto personal.
Pero no todo puede achacarse a los medios, que solo informan sobre lo que reciben. Sí, buscan al “vapeador con pulmón de palomitas” o al pequeño porcentaje de adolescentes que vapean a diario. Sin embargo, gran parte de la desinformación proviene de las investigaciones defectuosas mencionadas antes o de organizaciones médicas y de salud pública supuestamente fiables, destacando especialmente la Organización Mundial de la Salud. Durante la última década, la OMS ha difundido un constante flujo de desinformación documentada sobre la RDT con el objetivo de animar a los países a adoptar legislaciones duras contra estas estrategias.
Hostilidad regulatoria
En muchos países, los defensores de la reducción de daños por tabaco deben enfrentarse también a reguladores que ven estas estrategias como una amenaza y no como parte de la solución. Prohibiciones estrictas de publicidad, limitaciones de sabores y una fiscalidad excesiva crean barreras de acceso, especialmente para quienes más podrían beneficiarse: poblaciones con bajos ingresos y grupos marginados, que fuman a tasas mucho más altas que la media de la población adulta.
“Las prohibiciones de sabores matan la conversión”, afirma el cardiólogo e investigador de RDT Konstantinos Farsalinos. “A los adultos les gustan los sabores. Si los quitas, eliminas el atractivo que hace del vapeo una alternativa real al tabaco”.
Este sentimiento es compartido por asociaciones de consumidores que sostienen que estas políticas no solo son ineficaces, sino activamente perjudiciales. En Estados Unidos, por ejemplo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha autorizado solo un puñado de productos de vapeo, dejando un enorme mercado gris no regulado donde pueden proliferar dispositivos inseguros, lo que a su vez refuerza la percepción de que estos productos son peligrosos.
El elefante en la habitación
Incluso dentro del movimiento de reducción de daños hay una línea que muchos no quieren cruzar: el apoyo o la colaboración con la industria tabacalera. Esto supone un reto único para los defensores de la RDT, cuyas posiciones pueden coincidir con las de los fabricantes, aunque no estén supeditadas a ellos.
“Para algunos, el mero hecho de que una tabacalera fabrique un producto de riesgo reducido es motivo suficiente para rechazarlo”, explica David Sweanor, veterano abogado de salud pública y presidente del Centro de Derecho, Política y Ética de la Salud de la Universidad de Ottawa. “Pero si decimos que nos importa reducir el daño, debemos centrarnos en los resultados, no en los orígenes”.
Este dilema obliga a caminar sobre la cuerda floja. Por un lado, la industria cuenta con la escala y la infraestructura necesarias para llevar alternativas más seguras a todo el mundo. Por otro lado, décadas de engaño y manipulación han dejado heridas profundas. Para los defensores independientes, colaborar con la industria —incluso para compartir datos o conocimientos sobre políticas— puede suponer un riesgo reputacional importante.
La voz silenciada de los consumidores
Los actores más ignorados en este debate son los propios consumidores. Exfumadores que atribuyen su supervivencia a estos productos más seguros se ven sistemáticamente apartados del discurso público.
“En la mayoría de los espacios de salud pública, nos ven como ingenuos o marionetas”, señala Nancy Loucas, defensora de los consumidores vinculada a la Coalition of Asia Pacific Tobacco Harm Reduction Advocates (CAPHRA). “Tenemos experiencia vivida, pero nos tratan como si no estuviésemos cualificados”.
Esta marginación no solo es desalentadora: es contraproducente. Las aportaciones de los consumidores pueden ofrecer perspectivas reales sobre cuáles políticas funcionan y cuáles no. Ignorar estas voces refuerza un enfoque vertical de la salud pública que fracasa a la hora de involucrar a las personas a las que dice servir.
Mantener el rumbo
Durante el último siglo, un enorme entramado global de intereses financieros, políticos, culturales, sociales y científicos se ha construido en torno a un humilde producto formado por unas pocas hojas de tabaco envueltas en papel. Frente a este gigante, el movimiento de reducción de daños por tabaco no tiene más que una década de existencia.
En el GFN de este año, los delegados escucharon una vez más las claves de los retos que enfrenta la RDT. Pero ahora se percibe una bifurcación clara entre los obstáculos legislativos y la realidad sobre el terreno.
Muchos de los indicadores positivos de la RDT van en aumento: el número global de consumidores, la variedad de productos, el valor del mercado y el peso de la evidencia sobre vidas mejoradas. Los indicadores negativos, en cambio, disminuyen: ventas de cigarrillos en caída en países modelo como Japón, Noruega y Suecia.
No solo el tabaquismo adolescente está en mínimos históricos en EE. UU., sino que el vapeo juvenil ha descendido desde 2018-2019, a pesar de las reiteradas afirmaciones infundadas de la OMS en su último informe global de que el vapeo “normalizará el tabaquismo”. Por el contrario, varios países están endureciendo las regulaciones, aumentando impuestos, prohibiendo sabores, vapers desechables y bolsas de nicotina.
Pero me viene a la mente una línea de Parque Jurásico: un científico intenta convencer al personaje de Jeff Goldblum de que, como todos los dinosaurios son hembras, no podrán reproducirse. Goldblum responde: “La naturaleza siempre encuentra el camino”. Y así fue. Del mismo modo, pese a todos los retos y obstáculos, la reducción de daños por tabaco mediante productos de nicotina más seguros ha llegado para quedarse. Con el tiempo, aumentará el número de consumidores y la innovación continuará, con suerte ofreciendo productos —ya sea vapers, HTP, bolsas de nicotina u otras formas orales más seguras— que sean asequibles, aceptables, apropiados y accesibles para el mayor número de personas posible, especialmente en el mundo en desarrollo, que soporta el peso de las muertes y enfermedades derivadas del tabaco.
¿Y ahora qué?
La reducción de daños por tabaco es uno de los frentes más controvertidos pero vitales de la salud pública moderna. Para quienes luchan contra la marea de desinformación, estigma e inercia institucional, el trabajo es a menudo ingrato. Pero es un trabajo que importa, de manera medible, demostrable y urgente.
Para quienes leen esto desde la industria de la nicotina, el mensaje es claro: apoyen a estos defensores. Escúchenlos. Aprendan de ellos. Porque, aunque el futuro de su industria pueda depender de la innovación, el futuro de la salud global depende de que convirtamos la reducción de daños en un principio, no solo en un producto.
Este artículo fue traducido y adaptado al español por el equipo de Vaping Today. Publicación original: Behind the smoke and mirrors: the continuing challenge of tobacco harm reduction. Si encuentra algún error, inconsistencia o tiene información que pueda complementar el texto, comuníquese utilizando el formulario de contacto o por correo electrónico a redaccion@thevapingtoday.com.
