En la primera parte de esta conversación, el Dr. Colin Mendelsohn nos ayudó a cuestionar varios reflejos instalados: que la fuerza de voluntad alcanza, que la nicotina es “el enemigo” y que, cuando los tratamientos fallan, la culpa es del paciente. Hablamos de tasas de éxito bajas, de recaídas como regla y no como excepción, y de una medicina que muchas veces no ofrece respuestas a quienes fuman desde hace años.
Esta segunda entrega se adentra en la pregunta incómoda que casi nadie formula en voz alta: ¿qué pasa con quienes no pueden —o no quieren— dejar de fumar del todo? Aquí, el Dr. Mendelsohn despliega el enfoque de reducción de daños: opciones más seguras, decisiones informadas y el papel ético de los médicos cuando la abstinencia ya no basta. Esta es la Parte 2.
Dr. Mendelsohn, el concepto de reducción de daños está bien establecido en otras áreas de la salud pública, como el tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de sustancias. ¿Qué significa exactamente cuando hablamos de reducción de daños en el caso del tabaquismo? ¿En qué se diferencia de los enfoques tradicionales basados en la abstinencia? ¿Y por qué cree usted que esta estrategia aún encuentra resistencia, incluso en algunos sectores del ámbito médico?
El enfoque tradicional frente al tabaquismo siempre ha estado centrado en la abstinencia, es decir, en la interrupción total tanto del consumo de tabaco como de nicotina. Sin embargo, las tasas de éxito han sido históricamente bajas, incluso con los tratamientos más eficaces. Para muchas personas fumadoras, la abstinencia no es una opción viable. Dejar de fumar implica renunciar no sólo a la nicotina, sino también a los rituales y experiencias sensoriales asociadas al acto de fumar. Además, el deseo puede activarse fácilmente por factores cotidianos como el estrés, el consumo de café o alcohol o la presencia de amistades fumadoras, lo que convierte la recaída en una amenaza constante.
La reducción de daños es una estrategia ampliamente aceptada y utilizada en otras áreas de la medicina, como en el tratamiento de personas que consumen heroína mediante metadona, en los programas de intercambio de jeringuillas o en los centros de consumo supervisado. También es un concepto bien consolidado en las políticas públicas, como demuestran medidas como el uso obligatorio del cinturón de seguridad en los coches o del casco en las motocicletas. La reducción de daños es una solución pragmática, que parte del reconocimiento de que las personas seguirán participando en conductas de riesgo y que el objetivo debe ser minimizar los daños y prevenir consecuencias más graves.
La realidad es que muchas personas fumadoras no logran dejarlo por completo. El enfoque de reducción de daños en el tabaquismo sigue los mismos principios que se aplican en otras áreas y complementa las estrategias tradicionales centradas en la abstinencia. El objetivo no es eliminar totalmente el consumo, sino reducir los daños en personas que no pueden —o no desean— dejar de consumir tabaco o nicotina. Esto implica sustituir los cigarrillos por sistemas de administración de nicotina sin combustión y con un riesgo significativamente menor.
Los productos de vaporización y el tabaco calentado suministran la nicotina que las personas fumadoras necesitan, al tiempo que replican los aspectos conductuales, sensoriales y sociales del acto de fumar. Estas alternativas funcionan como sustitutos eficaces, especialmente cuando las personas se enfrentan a desencadenantes que normalmente conducirían a una recaída. Por su parte, las bolsas de nicotina y el snus sueco administran nicotina de forma aislada, sin los daños adicionales asociados a la combustión del tabaco.
Es fundamental subrayar que las personas consumidoras crónicas de tabaco se enfrentan a un riesgo alarmante: dos de cada tres morirán prematuramente debido a enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Sin embargo, los productos de nicotina de riesgo reducido pueden disminuir significativamente ese peligro, ofreciendo una alternativa que podría salvar la vida de quienes tienen dificultades para dejar de fumar por completo.
Este enfoque pragmático tiene pleno sentido. Sin embargo, aplicarlo en la práctica clínica puede suponer un desafío completamente distinto. ¿Qué estrategias concretas recomendaría usted para que los profesionales de la salud puedan incorporar la reducción de daños en su rutina, sin perder de vista la ética ni el enfoque centrado en el paciente?
El tratamiento del tabaquismo es, en esencia, bastante sencillo. Las personas fumadoras que desean dejar de fumar deben ser animadas a abandonar por completo tanto los cigarrillos como la nicotina, siempre que sea posible. Sin embargo, es fundamental reconocer que la mayoría ya lo ha intentado en múltiples ocasiones. De media, una persona fumadora de 40 años habrá hecho más de 20 intentos fallidos para dejar de fumar³⁰. Si esas personas siguen motivadas, la mejor alternativa disponible es la reducción de daños, es decir, la sustitución por una forma de consumo de nicotina más segura y de menor riesgo. Esto también es válido para quienes quieren dejar de fumar pero prefieren seguir utilizando nicotina y mantener ciertos aspectos conductuales del acto de fumar, sin exponerse al humo.
Creo firmemente que los médicos tienen una responsabilidad ética de ofrecer la opción de reducción de daños a las personas que no consiguen dejarlo por completo. Tienen el deber de proporcionar el mejor tratamiento posible en cada consulta, y negar una opción terapéutica legítima que podría prevenir una enfermedad potencialmente mortal constituye una violación de ese deber³¹.
Por desgracia, muchos médicos aún no disponen de la información adecuada sobre la nicotina y el enfoque de reducción de daños, a pesar del creciente cuerpo de evidencias científicas que respaldan su seguridad y eficacia. Las actitudes respecto a esta estrategia deben evolucionar mediante una formación continua, que es esencial para garantizar una atención adecuada a los pacientes. Es fundamental ofrecer una variedad de opciones terapéuticas, tanto para quienes buscan la abstinencia total como para quienes optan por la reducción de daños. Los pacientes responden de maneras diferentes a los tratamientos y tienen preferencias diversas. Como en cualquier intervención médica, las personas fumadoras necesitan información clara y detallada sobre todas las alternativas disponibles, para que puedan tomar una decisión informada. En última instancia, la elección pertenece al paciente y el médico debe respetarla, incluso si decide continuar fumando.
Sobre la distinción entre las estrategias de cesación y las de reducción de daños, según su experiencia, ¿cuáles son las principales diferencias entre ambas, tanto en sus objetivos como en sus métodos? ¿Y cómo deben los médicos decidir qué enfoque se adapta mejor a cada paciente?
Las terapias de cesación tabáquica tienen como objetivo eliminar por completo el consumo de tabaco, incluidos tanto los cigarrillos como la nicotina, generalmente en un plazo de unos pocos meses. Estas terapias incluyen productos sustitutivos de nicotina, como parches, chicles, aerosoles orales y pastillas, así como medicamentos como vareniclina, citisina y bupropión. Cuando se combinan con asesoramiento psicológico y apoyo conductual, estos enfoques tienden a ofrecer los mejores resultados. Los productos tradicionalmente utilizados en la reducción de daños —como vaporizadores, tabaco calentado, bolsas de nicotina o el snus sueco— también pueden emplearse como herramientas temporales durante el proceso de abandono. Las personas fumadoras pueden optar por estos productos y, cuando estén preparadas, dejarlos, ya sea en semanas, meses o incluso años.
La reducción de daños se refiere, en general, a la sustitución a largo plazo de los cigarrillos combustibles por alternativas de nicotina más seguras. Aunque es importante animar a los pacientes a dejar de utilizar cualquier producto con nicotina lo antes posible, también es esencial reconocer que, aunque los productos de reducción de daños son considerablemente más seguros que los cigarrillos, no están totalmente exentos de riesgos. Muchas personas necesitan seguir utilizando alguna forma de nicotina a largo plazo para evitar recaídas, especialmente quienes presentan un alto grado de dependencia.
Además, algunas personas optan por seguir usando nicotina debido a sus posibles beneficios. Ya se ha demostrado que la nicotina puede ayudar en el manejo de ciertos trastornos de salud mental, aliviando síntomas de ansiedad y depresión. Como se mencionó anteriormente, también presenta efectos terapéuticos en enfermedades como el Parkinson, la esquizofrenia, la colitis ulcerosa y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Para muchas personas, la nicotina proporciona una sensación de placer y contribuye a mejorar la concentración y las funciones cognitivas. También hay quienes encuentran consuelo en el ritual de llevar el producto a la boca y en los aspectos sociales asociados al uso de vaporizadores o tabaco calentado. Aunque el uso prolongado de nicotina conlleva riesgos mínimos, sus beneficios pueden superar con creces esos posibles inconvenientes.
El papel del médico es proporcionar información precisa y completa sobre todas las opciones terapéuticas disponibles, para que el paciente pueda tomar decisiones bien fundamentadas. En última instancia —como siempre conviene subrayar— la elección del método para dejar de fumar, así como la decisión de continuar utilizando nicotina a largo plazo, pertenece exclusivamente al paciente.
En esta línea, quisiera detenerme en las herramientas disponibles actualmente, en particular, los productos de vaporización. Usted ya ha señalado su potencial. ¿Cómo están funcionando, en la práctica, los cigarrillos electrónicos y el tabaco calentado en contextos clínicos reales? ¿Existen ejemplos concretos, en su experiencia, que respalden su uso?
La nicotina es, sin duda, una parte central del problema de la dependencia del tabaco, pero, paradójicamente, también puede formar parte de la solución. Ofrecer una forma más segura y pura de nicotina a corto plazo puede ayudar a las personas a dejar el tabaco y, a largo plazo, servir como herramienta eficaz para prevenir recaídas.
Las evidencias disponibles indican que el uso de cigarrillos electrónicos con nicotina es la forma más eficaz de terapia con nicotina. La revisión Cochrane de ensayos clínicos aleatorizados concluyó que el vapeo con nicotina es un 59 % más eficaz que otras terapias sustitutivas de nicotina, como los parches o los chicles³². Además, otros estudios corroboran esta conclusión.
En mi práctica clínica, muchas personas fumadoras que no lograron dejar el tabaco con los tratamientos convencionales han tenido éxito gracias al vapeo, y la mayoría reportó mejoras significativas en su salud. Aunque aún existe poca investigación científica robusta sobre la eficacia de los productos de tabaco calentado, la evidencia anecdótica sugiere que estos productos también han demostrado ser eficaces, ayudando a millones de personas fumadoras a alejarse del cigarrillo convencional.
Actualmente, existe una base científica sólida que respalda el uso de cigarrillos electrónicos como herramienta eficaz para dejar de fumar. Las revisiones Cochrane de ensayos clínicos aleatorizados ofrecen pruebas claras de que el vapeo es más eficaz que las terapias tradicionales de sustitución de nicotina y al menos tan eficaz como la vareniclina (Champix)³³. Además, numerosos estudios —incluidas investigaciones observacionales, estudios poblacionales y análisis de reducción en las tasas de tabaquismo a nivel nacional— confirman esta conclusión. Revisiones independientes a gran escala también constatan que el vapeo es significativamente menos perjudicial que fumar, aunque no está completamente exento de riesgos, como demuestran los estudios exhaustivos de McNeill (2022)³⁴ y de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM, 2018)³⁵.
Aunque el resultado ideal sería que las personas dejaran completamente tanto los cigarrillos como la nicotina, cuando eso no es posible el uso de cigarrillos electrónicos representa una alternativa valiosa. El vapeo puede utilizarse como una herramienta de cesación a corto plazo o como un sustituto a largo plazo del tabaco.
El uso del vapeo resulta especialmente beneficioso para personas con un mayor grado de dependencia de la nicotina, que pueden necesitar mantener su consumo. Además, ofrece una solución eficaz para quienes dependen de los rituales y experiencias sensoriales asociadas al acto de fumar, ya que los reproduce de manera bastante fiel. También desempeña un papel crucial en la prevención de recaídas, especialmente en situaciones que desencadenan deseos intensos, como el consumo de café o momentos de estrés.
Curiosamente, el vapeo puede ser eficaz incluso entre personas fumadoras que, en un principio, no están motivadas para dejar el tabaco. En muchos casos, el simple hecho de probar el cigarrillo electrónico puede desencadenar una transición inesperada lejos del tabaco —un fenómeno poco habitual con otros métodos de cesación—.
Además, aunque algunas personas no dejan de fumar por completo y mantienen un consumo dual (tabaco y vapeo), la mayoría de estos usuarios reduce de forma significativa su exposición a las toxinas nocivas del humo del tabaco. Esto significa que, incluso en estos casos, el vapeo ofrece beneficios sustanciales para la salud. Por supuesto, el objetivo final siempre debería ser dejar completamente el consumo de cigarrillos combustibles, siempre que sea posible.
Referencias
30. Borland, R., Partos, T. R., Yong, H. H., Cummings, K. M., & Hyland, A. (2012). How much unsuccessful quitting activity is going on among adult smokers? Data from the International Tobacco Control Four Country cohort survey. Addiction, 107(3), 673–682.
31. Mendelsohn, C. P. (2018). Electronic cigarettes in physician practice. Internal Medicine Journal, 48(4), 391–396.
32. Lindson, N., Theodoulou, A., Ordóñez-Mena, J. M., Fanshawe, T. R., Sutton, A. J., Livingstone-Banks, J., Hajizadeh, A., Zhu, S., Aveyard, P., Freeman, S. C., Agrawal, S., & Hartmann-Boyce, J. (2023). Pharmacological and electronic cigarette interventions for smoking cessation in adults: Component network meta-analyses. Cochrane Database of Systematic Reviews , (9), Art. No.: CD015226.
33. Lindson, N., Butler, A. R., McRobbie, H., Bullen, C., Hajek, P., Begh, R., Theodoulou, A., Notley, C., Rigotti, N. A., Turner, T., Livingstone-Banks, J., Morris, T., & Hartmann-Boyce, J. (2024). Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024(1), Article CD010216.
34. Office for Health Improvement and Disparities. (2022). Nicotine vaping in England: 2022 evidence update. UK Government.
35. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. (2018). Public health consequences of e-cigarettes. The National Academies Press.
En la tercera y cuarta entrega de esta conversación con el Dr. Colin Mendelsohn —que publicaremos el miércoles 17 de diciembre de 2025— avanzaremos un paso más en este mapa de decisiones: hablaremos de cuándo tiene sentido prescribir vareniclina, bupropión u otras terapias, qué significa hacerlo sin imponer, cómo ajustar el tratamiento al perfil real de cada persona y, sobre todo, cómo resignificar los intentos fallidos y las recaídas sin convertirlos en una sentencia definitiva. Una invitación a seguir pensando la cesación tabáquica no como un examen de fuerza de voluntad, sino como un proceso clínico y humano que se construye a partir de la experiencia, la duda y la posibilidad de volver a intentarlo.
Este artículo fue traducido y adaptado al español por el equipo de Vaping Today. Publicación original: Libro Las Certezas Salvajes — Ensayo sobre la historia, la farmacología, los efectos y los imaginarios sistémicos de la nicotinay del e-book Além da Força de Vontade (Más allá de la fuerza de voluntad). Si encuentra algún error, inconsistencia o tiene información que pueda complementar el texto, comuníquese utilizando el formulario de contacto o por correo electrónico a redaccion@thevapingtoday.com.
