Un simple hilo en Twitter y una breve pero cuidadosa búsqueda de fuentes de buena calidad pueden acabar con los argumentos sobre la supuesta “puerta de entrada” a los cigarrillos combustibles por la vía del vapeo.
Los temores de que exista una «puerta de entrada» (o como se conoce en inglés, gateway effect) del uso de cigarrillos electrónicos al consumo de cigarrillos combustibles son con frecuencia un argumento importante en el que se basan las políticas restrictivas sobre los cigarrillos electrónicos. Pero ¿qué dice la evidencia real sobre esa supuesta «puerta de entrada»?
El tuit lo publicó la doctora Arielle Selya, neurocientífica de la Universidad Rutgers, especialista en modelado de dinámica de sistemas, metodología y estadísticas y en ciencias del comportamiento.
Un argumento débil
“En primer lugar, sin duda existe una ‘asociación’ entre el uso de cigarrillos electrónicos y el tabaquismo entre los jóvenes. Pero, ¿significa esto que el uso de cigarrillos electrónicos CAUSÓ que estos jóvenes fumaran? No. Una explicación contradictoria es la “responsabilidad común”. En otras palabras, es probable que los jóvenes que probablemente vapeen también fumen, por rasgos de personalidad, predisposición genética, o factores sociales y ambientales.”
Dos artículos explican esos factores: «Asociaciones longitudinales de perfiles de riesgo de uso de sustancias con el uso de productos de tabaco alternativos y el tabaquismo convencional entre adolescentes» y «Asociación de la predisposición genética para iniciarse en el tabaquismo con el uso de cigarrillos electrónicos en adultos jóvenes: un estudio de cohorte«.
“De hecho, cuantos más factores de riesgo compartidos se tengan en cuenta en el análisis, más débil será la asociación entre el vapeo y el tabaquismo posterior”.
Juntos, un conjunto lo suficientemente grande de factores de riesgo compartidos puede explicar completamente algunas de las supuestas asociaciones de la «puerta de entrada».
Vea los artículos: «La relación entre el uso de cigarrillos electrónicos y el consumo de cigarrillos convencionales se atribuye en gran medida a factores de riesgo compartidos» y «¿El uso de cigarrillos electrónicos en adolescentes está asociado con el tabaquismo posterior? Una nueva mirada«.
¿Por qué persiste el argumento?
El problema es que la mayoría de los estudios solo tienen en cuenta algunos factores de riesgo compartidos. Así lo considera el artículo “Consideraciones relacionadas con el vapeo como posible puerta de entrada al tabaquismo: una revisión analítica”: la lista de predictores de tabaquismo ajustados en los estudios que informan un efecto de entrada significativo no es exhaustiva y rara vez considera los trastornos de internalización/externalización, las expectativas de resultados, el rendimiento escolar, la ansiedad, el tabaquismo de los padres y las actitudes de los compañeros”.
La Dra. Ariel añade que algunos estudios todavía encuentran una asociación de tipo «puerta de entrada» de modo residual, incluso después de tener en cuenta cuidadosamente los factores de riesgo. Sin embargo, dice ella, el consumo de cigarrillos es mucho más riesgoso que comenzar con cigarrillos electrónicos para fumar más tarde, como lo comprobaron los artículos “Relaciones entre el uso de cigarrillos electrónicos y la iniciación posterior al cigarrillo entre los adolescentes en el estudio PATH: un análisis de puntaje de propensión de equilibrio de entropía” y “Experimentar primero con cigarrillos electrónicos versus primero con cigarrillos y transición al uso diario de cigarrillos entre adolescentes: el efecto crucial de la edad en el primer experimento. De estos se concluye que “experimentar primero con cigarrillos electrónicos (a diferencia del tabaco primero) parece estar asociado con una reducción en el riesgo de fumar tabaco a diario entre los adolescentes franceses de 17 a 18,5 años, pero este riesgo varía negativamente con la edad de experimentación y el uso temprano de cigarrillos electrónicos con que los experimentadores corren un mayor riesgo”.
Entonces, aunque existe una asociación entre vapear y fumar, esto se explica principalmente, si no completamente, por los factores de riesgo compartidos, y comenzar con los cigarrillos electrónicos representa un riesgo menor que comenzar con los cigarrillos.
¿Cómo resolver el problema?
Es importante «triangular» muchas líneas de evidencia, especialmente cuando es tan difícil contabilizar el riesgo compartido. El artículo “Una investigación robusta necesita muchas líneas de evidencia” presenta una lista de verificación para esta triangulación:
• Los diferentes enfoques abordan la misma cuestión subyacente.
• Se reconocen explícitamente las principales fuentes de sesgo de cada enfoque.
• Para cada enfoque, las direcciones esperadas de todas las fuentes clave de posible sesgo se hacen explícitas, cuando sea factible.
• Idealmente, algunos de los enfoques que se comparan tendrán posibles sesgos en direcciones opuestas.
• Idealmente, se comparan los resultados de más de dos enfoques, que tienen fuentes clave diferentes y no relacionadas de posibles sesgos.
¿Qué otras líneas de evidencia pueden hablar de si hay o no un efecto de «puerta de enlace»? ¿Qué pasa con las tendencias de la población como una línea de evidencia? Si la hipótesis de la «puerta de entrada» es correcta, entonces se esperaría que hubiera más fumadores en la población que si no existieran los cigarrillos electrónicos. Pero “de hecho, vemos justo lo contrario: la prevalencia del tabaquismo disminuyó más rápidamente después de que los cigarrillos electrónicos se hicieron populares”.
¿Cuál es la relación entre cigarrillos electrónicos y combustibles?
El artículo “Tendencias en el uso de cigarrillos electrónicos y tabaquismo convencional: cuantificación de un posible efecto de «desvío» entre los adolescentes de EE. UU.” concluye que “un modelo de simulación muestra que se necesita un efecto de desviación sustancial para explicar las tendencias observadas en el consumo de nicotina entre los adolescentes de Estados Unidos, y debe ser mayor que cualquier posible efecto catalizador opuesto, si está presente”.
Por otro lado, el estudio “Tendencias en el consumo de tabaco entre adolescentes por grado, sexo y raza, 1991-2019” plantea una pregunta: ¿cómo han cambiado las tendencias en el uso de cigarrillos y tabaco sin humo entre los adolescentes en los últimos años a medida que aumenta el uso de cigarrillos electrónicos? Sobre esto concluyó que, “a pesar del aumento en la prevalencia del uso de cigarrillos electrónicos entre los adolescentes entre 2011 y 2019, la prevalencia del uso de cigarrillos y tabaco sin humo ha disminuido más rápidamente durante el mismo período en comparación con años anteriores”.
¿Las tendencias de la población prueban que los cigarrillos electrónicos causaron una disminución en las tasas de tabaquismo? No, porque no descarta de manera concluyente otras explicaciones. Pero plantea una pregunta: ¿dónde están todos los fumadores adicionales que llegaron gracias a los cigarrillos electrónicos?
“Otra línea de evidencia proviene de estudios de impuestos y políticas, que muestran un efecto de sustitución entre cigarrillos electrónicos y cigarrillos combustibles. Aumentar los impuestos sobre los cigarrillos electrónicos disminuye [sus ventas] pero aumenta las ventas de cigarrillos, y viceversa. Acerca de eso, la investigación “Los efectos de los impuestos sobre los cigarrillos electrónicos en los precios de los cigarrillos electrónicos y las ventas de productos de tabaco: Evidencia de los datos del panel minorista” es muy contundente.
Algunas conclusiones
La doctora Arielle continúa explicando: “otras políticas además de los impuestos tienen resultados similares. Por ejemplo, prohibir los sabores de cigarrillos electrónicos en San Francisco tuvo la consecuencia no deseada de aumentar el tabaquismo entre los jóvenes”. Eso concluye el muy conocido trabajo de la doctora Abigail S. Friedman, “Un análisis de diferencias en diferencias del tabaquismo juvenil y la prohibición de la venta de productos de tabaco con sabor en San Francisco, California”: “La prohibición de San Francisco sobre la venta de productos de tabaco con sabor se asoció con un aumento del tabaquismo entre los estudiantes menores de secundaria en relación con otros distritos escolares. Si bien la política se aplicó a todos los productos de tabaco, su resultado probablemente fue mayor para los jóvenes que vapeaban que para los que fumaban debido a las tasas más altas de consumo de tabaco con sabor entre los que vapeaban”.
“Volviendo a la «puerta de entrada», el efecto de sustitución económica explica por qué el tabaquismo ha disminuido mientras que el vapeo ha aumentado, en consonancia con los cigarrillos electrónicos ‘en la red’ tomando el lugar del tabaquismo entre los jóvenes, en lugar de hacer que fumen”.
«Disclosure: ahora trabajo para Pinney Associates, que consulta a JUUL Labs sobre la reducción del daño del tabaco. Sin embargo, mis estudios anteriores se realizaron cuando yo estaba en una posición puramente académica, Antes de que comenzaran estas actividades. De hecho, ¡mi línea de investigación es la razón por la que me uní a Pinney!”.
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