La prohibición del vapeo en Brasil fue aprobada por el Senado y solo espera la firma de la presidenta para su publicación en el Diario Oficial de la Federación. ¿Cuáles son los argumentos para la prohibición y qué está mal con ellos?
Fui entrevistado por Alexandro Lucian, de la nueva iniciativa DIRETA, en Brasil. DIRETA pretende ampliar el acceso al conocimiento científico sobre reducción de daños del tabaco y contribuir a la evolución de las políticas de salud pública.
Las preguntas y respuestas son, en términos generales, pertinentes para analizar el enfoque prohibicionista favorecido por la OMS, varios gobiernos y numerosos activistas y académicos del ámbito del control del tabaco.
Las autoridades sanitarias brasileñas, entre ellas el Ministerio de Salud y ANVISA, mantienen una postura muy negativa respecto a los productos alternativos de nicotina, especialmente los vapeadores. Las bolsas de nicotina son más recientes y todavía reciben poca atención. Usted sostiene que los productos de nicotina no combustibles pueden ser considerablemente menos perjudiciales que fumar. Ante posiciones tan diferentes, ¿por qué deberían los brasileños confiar en su interpretación de las pruebas en lugar de hacerlo en sus propias autoridades sanitarias?
Intento presentar argumentos persuasivos basados en pruebas y razonamientos, y estoy dispuesto a responder ante las objeciones de cualquiera. En realidad, no espero ni deseo que nadie confíe incondicionalmente en mí. Este ámbito de la ciencia y de las políticas públicas está tan politizado que creo que todo el mundo debería mostrarse escéptico ante todo lo que escucha, por importante o autorizada que parezca la fuente, incluidas las autoridades sanitarias brasileñas.
En el caso de los productos de nicotina sin humo, nos apoyamos en estudios de biomarcadores, es decir, en mediciones de sustancias tóxicas presentes en la sangre, la saliva y la orina de los consumidores. Estas pruebas muestran que las personas que utilizan estos productos están expuestas a un número mucho menor de sustancias tóxicas y a niveles mucho más bajos de aquellas que provocan cáncer, enfermedades cardiovasculares y afecciones respiratorias. A partir de ello podemos inferir que estos productos causarán mucho menos daño al organismo. Existen además otras pruebas que respaldan esta conclusión. Sin viajar en el tiempo, no podemos disponer de sesenta años de estudios epidemiológicos que confirmen este juicio, pero sabemos lo suficiente como para tener confianza en que el uso exclusivo de estos productos entraña mucho menos riesgo que fumar, aunque probablemente no esté exento de riesgos.
Las pruebas deben sostenerse por sí mismas y, cuando persisten incertidumbres, tenemos que emitir juicios. Algunos sostienen que, para resolver la cuestión de si los vapeadores y las bolsas de nicotina son más seguros que fumar, debemos esperar seis décadas hasta disponer de datos epidemiológicos definitivos. No estoy de acuerdo con imponer semejante parálisis en la toma de decisiones, sobre todo porque nuestra indecisión podría estar privando a millones de personas de alternativas al tabaquismo capaces de salvar vidas. Tenemos que adoptar las mejores decisiones posibles con la información de la que disponemos, no aplazarlas indefinidamente.
En Brasil, el vapeo se relaciona habitualmente con EVALI, el «pulmón de las palomitas», el cáncer y afirmaciones según las cuales un solo vapeador puede equivaler a decenas o incluso cientos de cigarrillos. De forma más general, la nicotina suele presentarse como la principal causa de los daños relacionados con el tabaquismo. ¿Qué muestran realmente las pruebas sobre estas afirmaciones y sobre los riesgos de la nicotina en sí misma?
Existe una confusión extraordinaria en torno a los riesgos del vapeo, y parte de esa confusión y de esas dudas se han creado y difundido deliberadamente para disuadir a la gente de utilizar estos productos o como parte de campañas favorables a una regulación hostil al vapeo.
El brote de EVALI es un buen ejemplo. En 2019 se produjo un brote de enfermedad pulmonar grave que provocó la hospitalización de más de 3.000 estadounidenses y causó 68 muertes. Durante los primeros meses hubo incertidumbre sobre su causa, pero pronto quedó claro que se debía a un agente diluyente, el acetato de vitamina E, añadido para diluir vapeadores de cannabis a base de aceites, y que no tenía nada que ver con el vapeo de nicotina. Puede leerse mi explicación detallada de por qué la nicotina no estuvo implicada en el servidor de prepublicaciones Qeios.
Sin embargo, se permitió que la duda persistiera y no se publicó ninguna rectificación autorizada. El efecto fue asustar a la población y alejarla del vapeo. Tal vez haya activistas o profesionales que consideren que esto no importa demasiado siempre que reduzca el vapeo, pero discrepo profundamente. Algunas personas pueden reaccionar continuando con el tabaquismo o volviendo a fumar, y no es ético manipular a los consumidores mediante información falsa, incluida la omisión de información correctiva relevante.
Oímos hablar constantemente del «pulmón de las palomitas», también conocido como bronquiolitis obliterante. Esta enfermedad se relacionó con exposiciones muy elevadas al aromatizante diacetilo entre trabajadores de una fábrica de palomitas. Se trata de una enfermedad respiratoria realmente grave. El mismo aromatizante se utilizaba en ocasiones en los vapeadores para proporcionar un sabor a mantequilla, aunque actualmente su uso es poco frecuente.
Sin embargo, el aspecto relevante es que no se conocen casos de bronquiolitis obliterante atribuibles al vapeo. Se trata de un riesgo puramente hipotético, completamente desconectado de la realidad. El principio fundamental de la toxicología es que «la dosis hace el veneno», frase atribuida al científico suizo del siglo XVI Paracelso. Este es un punto esencial en la ciencia del vapeo: la presencia de una sustancia potencialmente peligrosa no significa necesariamente que exista un riesgo de daño. Lo importante es la magnitud de la exposición.
Existe toda una disciplina, la seguridad laboral, dedicada a determinar qué nivel de exposición es excesivo y cuál puede considerarse aceptablemente seguro. Además, siempre deberíamos establecer la comparación con el tabaquismo, que continúa siendo la principal forma de consumo de nicotina en el mundo. Los cigarrillos exponen a sus consumidores a niveles mucho más elevados de numerosas sustancias tóxicas, incluido el diacetilo, la sustancia asociada al «pulmón de las palomitas».
La nicotina constituye otro riesgo ampliamente malinterpretado. Es la principal razón por la que las personas fuman o vapean, pero la inmensa mayoría del daño procede de otras sustancias, principalmente de los productos de la combustión presentes en el humo del cigarrillo. La nicotina no está clasificada como carcinógeno ni constituye la principal causa de las enfermedades provocadas por fumar.
La nicotina es un estimulante y produce efectos inmediatos sobre el organismo, pero no es la causa de los principales efectos cardiovasculares asociados al tabaquismo. La mayor parte del riesgo de los productos de nicotina destinados al consumidor procede de la manera en que esta se administra al organismo: la forma más peligrosa es inhalar humo de tabaco, mientras que la menos peligrosa sería su absorción a través de la boca mediante bolsas de nicotina. Pero, con diferencia, la distinción más importante es si el producto implica combustión o si está libre de humo.
Pese a que la venta de vapeadores está prohibida desde 2009, el 29,6 % de los estudiantes brasileños de entre 13 y 17 años declaró haberlos probado en 2024. Los adultos tampoco tienen acceso legal a otros productos de nicotina de menor riesgo, como las bolsas de nicotina. ¿Mantener estos productos fuera del mercado legal protege realmente a los jóvenes y a los consumidores adultos o podría un mercado regulado ofrecer mayores garantías?
La estadística ilustra lo insensato del enfoque adoptado por las autoridades brasileñas. Se basa en un malentendido muy sencillo: prohibir algo no hace que desaparezca; significa que pasa a suministrarse de otra manera.
La mejor forma de proteger a los jóvenes consiste en impedir que se consolide un mercado ilícito, garantizando que la demanda razonable de los adultos se satisfaga mediante los canales comerciales normales. La peor opción es entregar el comercio a redes criminales, que no se limitarán a vender vapeadores, sino que ofrecerán una amplia variedad de bienes y servicios ilegales a cualquiera que tenga dinero, incorporarán a jóvenes como proveedores, venderán productos no regulados de calidad y procedencia desconocidas y regularán el comercio mediante la violencia, la extorsión y la corrupción.
Un mercado regulado significa que la inmensa mayoría de los productos y vendedores cumplen unas normas básicas de protección del consumidor, que existen pocos incentivos para comprar productos ilegales y, por tanto, pocos incentivos para venderlos, y que cabe esperar que los comercios respeten normas razonables, como las restricciones de edad.
Mediante la prohibición, una regulación excesivamente restrictiva o una fiscalidad desproporcionada, los gobiernos crean oportunidades lucrativas para las redes criminales. En mi opinión, esto es sumamente irresponsable. La función de un regulador de salud pública consiste en proteger la salud y el bienestar de la población. No puede hacerlo retirándose, escondiéndose detrás de prohibiciones y esperando que la policía arregle el desastre resultante. La guerra contra las drogas ya debería habernos enseñado esta lección.
Los investigadores y las organizaciones de Brasil que hablan de los menores riesgos del vapeo o de las bolsas de nicotina suelen ser acusados de promover los intereses de la industria tabacalera. ¿Cómo deberían distinguirse las preocupaciones legítimas sobre la influencia de la industria de los intentos de desacreditar las pruebas o silenciar el debate sobre reducción de daños?
Debemos permitir que las pruebas y los argumentos sean sometidos a escrutinio y cuestionamiento, con independencia de quién los presente. El enfoque más perezoso y peligroso consiste simplemente en descartar como falso todo lo que diga la industria y considerar defectuoso todo lo que proponga. Si yo planteo un argumento, no pasa a ser erróneo simplemente porque una empresa tabacalera esté de acuerdo conmigo. Del mismo modo, los activistas del control del tabaco no tienen razón automáticamente porque una empresa tabacalera discrepe de ellos.
Existen preocupaciones legítimas sobre una influencia excesiva de la industria tabacalera en la elaboración de políticas públicas. Pero estas preocupaciones no son precisamente nuevas: lo mismo ocurre con las empresas madereras en las políticas de biodiversidad, las compañías energéticas en las políticas climáticas y los fabricantes de automóviles en materia de contaminación atmosférica. Por eso todo el mundo debería mantenerse alerta y ser escéptico.
Pero eso tampoco significa que estas empresas no tengan nada útil que aportar ni que debamos adoptar, sin reflexión alguna, la postura contraria. Por ejemplo, las empresas madereras pueden tener conocimientos relevantes sobre silvicultura sostenible y programas de beneficios para las comunidades. Las compañías energéticas conocen aspectos de la transición hacia las energías renovables y otras tecnologías con bajas emisiones de carbono. Los fabricantes de automóviles comprenden las barreras que dificultan la adopción de los vehículos eléctricos. Esto no significa que debamos creer todo lo que dicen estas industrias, pero sí que, como mínimo, deberíamos estar dispuestos a escuchar.
Lo mismo ocurre con algunas empresas tabacaleras y de vapeo. Muchas poseen conocimientos sobre la transición hacia productos de nicotina de menor riesgo, las barreras que dificultan que los fumadores migren hacia productos más seguros y los efectos de la regulación y la fiscalidad. No creo que debamos aceptar sin crítica todo lo que dicen, pero sí deberíamos escuchar y reflexionar. Lo mismo se aplica a las autoridades sanitarias, que con frecuencia dan por supuesto que la población creerá todo lo que dicen y rara vez se muestran abiertas al cuestionamiento público.
Si hoy le pidieran diseñar la estrategia de Brasil sobre nicotina y tabaco, ¿qué medidas priorizaría para reducir el tabaquismo, proteger a los jóvenes y sustituir el mercado ilícito de vapeadores por una regulación proporcional al riesgo?
El cambio más importante consistiría en modificar la estrategia para centrarse principalmente en el tabaquismo. Revertiría la hostilidad de Brasil hacia el vapeo y los enfoques de reducción de daños y garantizaría que existiera un objetivo claro y único: eliminar el tabaquismo.
Una vez establecido esto, muchas otras medidas se derivarían de manera natural. Se aplicaría un enfoque regulatorio proporcional al riesgo a todos los productos de nicotina destinados al consumidor, con el objetivo fundamental de mantener estos mercados bajo control legal. Los reguladores tratarían de desincentivar el tabaquismo mediante impuestos, restricciones sobre los productos, requisitos relativos al empaquetado, advertencias y prohibiciones publicitarias.
En el caso de los vapeadores, el objetivo sería proteger al consumidor e informarle sobre el valor de pasar del tabaquismo al consumo de nicotina sin humo.
No hay demasiado que pueda hacerse para impedir que los adolescentes prueben cosas que utilizan los adultos, pero un entorno comercial ordenado, controles sobre el marketing y las marcas dirigidos a los jóvenes y campañas de información pública podrían ayudar. También necesitamos una visión realista del riesgo para los jóvenes: en algunos casos, hay jóvenes que empiezan a vapear pero que, de otro modo, habrían comenzado a fumar. Para ellos, vapear durante la adolescencia supone un beneficio considerable.
Usted dirigió en su día Action on Smoking and Health UK y actualmente es uno de los defensores más destacados de la reducción de daños del tabaco. ¿Qué experiencias influyeron en su forma de pensar sobre la nicotina y la reducción de daños?
Conocer a personas que vapeaban y comprobar la transformación que había supuesto en sus vidas. A menudo eran personas que llevaban años luchando contra el tabaquismo y para las que todo lo demás había fracasado.
Los estudios sobre vapeo generan con frecuencia titulares aparentemente contradictorios. Después de años de investigación, ¿qué podemos afirmar ahora con un grado razonable de confianza sobre los riesgos del vapeo en comparación con el tabaquismo y qué incertidumbres importantes persisten?
Sabemos más allá de toda duda razonable que vapear entraña mucho menos riesgo que fumar y que probablemente represente una pequeña fracción del riesgo asociado al tabaquismo. Esto no significa que esté exento de riesgos. Lo que falta son estudios epidemiológicos a largo plazo que muestren cualquier posible aumento del riesgo a escala poblacional. Hay que señalar que esta incertidumbre también afecta a los riesgos derivados de los efectos a largo plazo de las políticas contra el vapeo. ¿Obstaculizarán estas políticas la reducción de daños, protegerán el tabaquismo y aumentarán los problemas de salud?
La mayoría de las personas no puede leer y evaluar críticamente cientos de artículos científicos por sí misma. ¿Cómo pueden los consumidores distinguir entre pruebas sólidas, estudios débiles, titulares engañosos y activismo presentado como ciencia?
Creo que los defensores del vapeo hacen un trabajo bastante bueno ayudando a la gente corriente a orientarse entre el pantano de afirmaciones y contraafirmaciones. Yo me afiliaría a una asociación de consumidores y seguiría en las redes sociales a personas cuyos argumentos me resulten convincentes.
¿Qué países ofrecen actualmente los mejores —y los peores— ejemplos de regulación de la nicotina y qué debería aprender Brasil de ellos?
Ningún país lo hace correctamente, y es mucho más fácil encontrar ejemplos de lo que no debe hacerse. Empezaría por Nueva Zelanda, que ha conseguido enormes avances en la reducción del tabaquismo, especialmente entre sus grupos marginados, que históricamente han presentado niveles elevados de tabaquismo. El modelo farmacéutico australiano constituye la peor regulación posible después de la prohibición.
Si los fumadores llegan a creer que vapear es tan peligroso como fumar, ¿quién es responsable de esa percepción equivocada: los medios de comunicación, las autoridades de salud pública, los investigadores, la industria o la propia comunidad dedicada a la reducción de daños?
La responsabilidad recae sobre quienes deberían comunicar la verdad a la población: las autoridades sanitarias, los académicos, los medios de comunicación y los activistas de salud pública.
Este artículo fue traducido y adaptado al español por el equipo de Vaping Today. Publicación original: Vape prohibitions: an interview. Si encuentra algún error, inconsistencia o tiene información que pueda complementar el texto, comuníquese utilizando el formulario de contacto o por correo electrónico a redaccion@thevapingtoday.com.
