A diferencia del cannabis, que avanzó hacia mercados regulados, algunas alternativas para el consumo de nicotina enfrentan cada vez más restricciones. ¿Por qué estas dos sustancias reciben un tratamiento regulatorio tan distinto?
En buena parte del mundo, un adulto puede comprar sin mayor problema un paquete de cigarrillos, encender uno e inhalar nicotina junto con el humo del tabaco. En algunos de esos mismos lugares, puede resultar mucho más difícil obtener la nicotina sin el humo.
Durante buena parte del siglo XX, otra droga ocupó un lugar muy distinto. El cannabis fue tratado como amenaza social, asunto policial, señal de desviación. Ahora avanza por lo que Konstantinos Farsalinos llama la «Ola Verde». Las leyes cambian. Mercados antes clandestinos ganan publicidad, mostradores, etiquetas y reglas. Un adulto puede saber mejor qué compra y decidir si quiere comprarlo. El Estado puede fiscalizar a quien vende y qué contiene el producto. Y quien antes podía ser detenido por usarlo quizá ya no lo sea.
Detrás de ese cambio hay una admisión: la gente seguirá consumiendo drogas. ¿Qué les ocurre después?
Con la nicotina, la historia es otra. O, con más precisión, con algunas de las formas de consumirla. El cigarrillo sigue a la venta. En algunos países, sin embargo, las alternativas sin combustión afrontan restricciones severas o la prohibición: cigarrillos electrónicos, tabaco calentado, snus y bolsitas de nicotina.
Farsalinos, reconocido cardiólogo griego a quien el propio artículo identifica como investigador asociado externo de la Universidad de Ática Occidental y de la Universidad de Patras, examina esa diferencia en un artículo publicado en Harm Reduction Journal. El título pone las dos trayectorias una junto a la otra: «Cannabis Green Wave» frente a «Nicotine Freeze».
No observa la discusión desde lejos. Farsalinos ha publicado extensamente sobre nicotina y cigarrillos electrónicos y es un defensor declarado de la reducción de daños en el control del tabaco. Sus relaciones con la industria ya han sido objeto de escrutinio. En 2025, una investigación de The Examination, Le Monde y Reporters United, basada en documentos de Juul, reveló que la empresa le pagó siete mil euros para participar, en 2018, en una reunión con el Ministerio de Salud de Israel sobre una propuesta de prohibición de cigarrillos electrónicos con altas concentraciones de nicotina. Juul también habría costeado billetes en clase ejecutiva, alojamiento y transporte. Los medios describieron su actuación como lobby a favor de la empresa. Farsalinos rebate esa interpretación. Afirma que dejó claro a Juul y a las autoridades israelíes que hablaría como experto independiente, y describió la reunión como una discusión científica, no como lobby. El pago y la reunión no están en disputa. El significado de su presencia allí, sí.
Ese historial no dice si Farsalinos tiene razón o no. Solo obliga a mirar con más cuidado las evidencias que sostienen su argumento, incluso cuando complican la historia que él quiere contar.
Empieza cambiando la sustancia. Si confiamos en que los adultos pueden manejar información y riesgo cuando usan cannabis, ¿por qué sería distinto con la nicotina? Y si prohibir un producto puede entregarlo a vendedores clandestinos, cambiar lo que circula en el mercado y decidir a quién se acaba castigando, esas consecuencias no desaparecen cuando el producto contiene nicotina.
Antes de la droga, el fuego
La nicotina no es el cigarrillo. El THC no es el cannabis fumado. La molécula importa, pero importa también lo que hacemos con ella.
En un cigarrillo, se enciende un extremo. El tabaco arde. El humo lleva la nicotina a los pulmones junto con partículas y sustancias tóxicas producidas por la combustión. Cuando el cannabis se fuma, la planta cambia. El humo, poco.
Es a aquello que sale del extremo encendido que Farsalinos mira primero. El humo del tabaco y el del cannabis contienen muchos de los mismos tipos de compuestos tóxicos. Ambos pueden producir estrés oxidativo, inflamación y daño celular. Según cómo se fume, un porro de cannabis también puede liberar cantidades considerables de monóxido de carbono y alquitrán. La química de la planta no deroga la química de la combustión.
Pero saber qué hay en el humo no basta para saber qué le ocurrirá a quien lo inhala. Un fumador puede encender diez, veinte o más cigarrillos al día, todos los días, durante décadas. El cannabis suele consumirse de otra manera. La cantidad cambia. La frecuencia cambia. El tiempo de exposición también. Sustancias tóxicas parecidas pueden salir de aquello que arde sin producir, en una población, la misma carga de enfermedad.
Es la diferencia entre el hecho de que algo sea capaz de causar daño y el daño real que acaba ocurriendo según las condiciones en las que se usa. Un producto consumido una vez al mes no produce la misma exposición que otro inhalado veinte veces al día durante treinta años. Y hay además una pregunta que solo puede responderse mirando a la persona ante la elección: ¿comparado con qué?
Con la nicotina, esto importa especialmente. Causa dependencia y puede elevar de forma aguda la frecuencia cardíaca y la presión arterial. No es inofensiva. Pero el fumador no inhala solo nicotina. Durante años o décadas, enciende tabaco y respira una mezcla de sustancias producidas o liberadas durante la combustión.
Por eso un parche, un chicle, una bolsita de nicotina, un cigarrillo electrónico, el snus y un producto de tabaco calentado no se vuelven equivalentes al cigarrillo solo porque todos administren nicotina. La molécula permanece. El producto y la exposición cambian.
Para algunos de esos productos, aún no sabemos qué podrán mostrar cuatro décadas de uso. Los cigarrillos electrónicos y las bolsitas de nicotina son demasiado recientes para que existan cuarenta o cincuenta años de seguimiento epidemiológico. El snus escandinavo permite mirar más atrás: hay poblaciones que lo utilizan desde hace varias décadas, consumiendo nicotina sin quemar tabaco. Los grandes riesgos pulmonares asociados al cigarrillo no aparecen con la misma magnitud solo porque la nicotina siga presente.
Eso no vuelve seguro al snus. Pero saber que algo es potencialmente peligroso todavía no nos dice cuán peligroso es ni en comparación con qué. Es en ese espacio donde empieza la reducción de daños.
EVALI, el nombre que quedó
En julio de 2019, médicos de Wisconsin empezaron a recibir a adolescentes y adultos jóvenes con una lesión pulmonar que aún no sabían explicar. Algunos llegaban con falta de aire, fiebre y náuseas. Las imágenes mostraban infiltrados en ambos pulmones. En pocas semanas, aparecieron casos similares en otros estados.
Había un dato en común: los pacientes referían un uso reciente de productos de vapeo. En aquel momento, eso era una pista. Todavía no era una causa.
La distinción se hizo más difícil de preservar a medida que el brote crecía. Los hospitales notificaron nuevos casos, las autoridades emitieron alertas y los titulares empezaron a hablar de una «misteriosa enfermedad del vapeo». En octubre, los CDC formalizaron un nombre para aquello que investigaban: EVALI, siglas en inglés para “lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo”. El vapeo ya estaba dentro del nombre.
Era un nombre de vigilancia construido bajo incertidumbre. Tenía que ser lo bastante amplio para reunir casos antes de que su causa estuviera esclarecida. Pero los nombres también cargan una hipótesis implícita sobre el mundo. El vapeo estaba en el nombre.
En los meses siguientes, la investigación empezó a estrechar aquello que la categoría había reunido. Los productos que contenían THC aparecieron en la gran mayoría de los casos, con frecuencia obtenidos de amigos, traficantes u otras fuentes informales. En muestras de líquido pulmonar analizadas por los CDC y publicadas en el New England Journal of Medicine, se halló acetato de vitamina E en 48 de 51 pacientes con EVALI y en ninguno de los 99 participantes sanos usados como comparación. Entre estos había también usuarios exclusivos de cigarrillos electrónicos con nicotina.
La sustancia tenía sentido dentro del mercado que empezaba a aparecer detrás de los casos. El acetato de vitamina E podía añadirse a los cartuchos de THC como diluyente sin quitarles la viscosidad que los consumidores asociaban a un concentrado de buena calidad. Era una solución comercial para quien quería aumentar el volumen de un producto clandestino sin que pareciera diluido. En el pulmón, era otra cosa.
Al final de la investigación, los CDC consideraban que el acetato de vitamina E estaba fuertemente ligado al brote. No declararon que explicara necesariamente todos los casos y una minoría de los pacientes refirió el uso solo de productos con nicotina. Pero el centro de gravedad de la evidencia se había desplazado hacia el THC, hacia determinadas formulaciones y, sobre todo, hacia productos procedentes de circuitos informales.
La geografía también importaba. Los cigarrillos electrónicos con nicotina ya los usaban desde hacía años millones de personas fuera de Estados Unidos. El brote agudo, sin embargo, no apareció en esos países a una escala comparable. Las autoridades británicas llamaron la atención sobre esa diferencia durante la propia crisis: si el uso habitual de cigarrillos electrónicos con nicotina bastara para producir aquel síndrome, sería difícil explicar por qué su distribución seguía tan de cerca al mercado estadounidense. El nombre no acompañó esa especificación. EVALI siguió siendo EVALI.
Eso podría ser una mera peculiaridad burocrática si la categoría no hubiera organizado también la manera en que el público entendía el riesgo. Durante el brote, las encuestas registraron un cambio rápido en la percepción de los cigarrillos electrónicos. Más estadounidenses pasaron a considerarlos tan o más nocivos que los cigarrillos combustibles. Cuando las autoridades empezaron a enfatizar el THC, el acetato de vitamina E y las fuentes informales, la percepción no regresó con la misma velocidad. La evidencia se había vuelto más específica. La impresión pública seguía siendo amplia.
En 2022, Amanda Katchmar, Paul Shafer y Michael Siegel examinaron cómo los departamentos estatales de salud habían descrito el brote en sus páginas públicas. Incluso después de que el papel del acetato de vitamina E y de los productos con THC estuviera mucho más claro, muchas agencias seguían recomendando evitar todos los productos de vapeo. La distinción entre el riesgo asociado al brote y el uso de cigarrillos electrónicos con nicotina no siempre aparecía con la misma claridad.
Dos años antes, investigadores que estudiaron el cambio de percepción durante la crisis habían llamado al episodio un “choque de información”. La expresión es útil porque el problema no exige que la información inicial haya sido falsa. Al comienzo de una emergencia, las autoridades tienen que actuar antes de saberlo todo. Una categoría amplia puede ser exactamente lo que la vigilancia epidemiológica necesita para encontrar casos que, de otro modo, quedarían dispersos.
El problema aparece después. El conocimiento se hace más preciso. La categoría permanece. Es ese segundo momento el que interesa al argumento de Farsalinos. Él mira EVALI no solo como un episodio de toxicología pulmonar, sino como un ejemplo de cómo productos distintos pueden seguir unidos después de que la evidencia empezó a separarlos. Un cartucho clandestino de THC adulterado, un cigarrillo electrónico de nicotina comprado en un mercado regulado y la propia práctica de producir un aerosol para inhalar siguieron, en parte del debate público, bajo la misma palabra.
En 2021, 75 especialistas en salud pública llegaron a pedir a los CDC que cambiaran el nombre del síndrome para explicitar el papel de los productos adulterados de THC. La propuesta no prosperó. El argumento contrario también tenía su lógica: cambiar el nombre después de una emergencia podría producir otra ronda de confusión y sugerir una certeza etiológica mayor de la que la investigación permitía.
La disputa, por tanto, no es simplemente entre un nombre falso y uno verdadero. Es más difícil. Una autoridad tiene que nombrar aquello que aún no comprende del todo. Después tiene que decidir qué hacer cuando el conocimiento cambia y el nombre ya ha circulado por hospitales, periódicos, documentos oficiales y por la memoria de millones de personas. La ciencia puede estrechar una hipótesis más deprisa de lo que el lenguaje público estrecha una categoría. Y una categoría, una vez estabilizada, pasa a formar parte de aquello que una política encuentra cuando mira un producto.
El cannabis trae otro problema de esa misma familia. Hay usos terapéuticos de los cannabinoides para determinadas indicaciones, pero su consumo también se ha asociado a desenlaces cardiovasculares y psiquiátricos y puede producir efectos agudos sobre la cognición y la conducta. Lo difícil es averiguar qué pertenece a la droga, qué pertenece a la manera en que se consumió y qué ya estaba presente en la vida de quien la usó.
Estudios observacionales encontraron asociaciones entre el consumo de cannabis y eventos cardiovasculares como el infarto y el ictus. Muchos usuarios también fuman tabaco. Algunos usan otras sustancias. Hay diferencias de salud y de estilo de vida entre las personas estudiadas, y buena parte de la exposición histórica al cannabis ocurrió con la planta quemada y el humo inhalado. Todo eso acompaña a los datos cuando se intenta atribuir un efecto al THC. Encontrar una asociación es el comienzo del problema causal, no el final.
Con el cerebro, la dificultad adopta otra forma. El THC intoxica. Durante el efecto, la percepción, la memoria, la atención, la coordinación y el juicio pueden cambiar. El uso frecuente o intenso, sobre todo cuando empieza pronto, plantea otras preguntas sobre efectos que pueden persistir. Estudios también han encontrado asociación entre el uso frecuente de cannabis de alta potencia y los trastornos psicóticos, con indicios de una relación dosis-respuesta.
Pero no todas las personas llegan al cannabis por el mismo camino. En algunos casos, puede contribuir al desarrollo de un trastorno. En otros, el uso puede aparecer junto a vulnerabilidades que ya estaban ahí o a factores difíciles de separar. Los estudios intentan desenredar esas trayectorias.
Nada de esto exige que el cannabis sea inofensivo para que el argumento de Farsalinos funcione. Intoxica. Algunas personas corren riesgos mayores que otras. Aun así, hay jurisdicciones que permiten a los adultos utilizarlo dentro de mercados regulados. Con EVALI ocurrió casi el movimiento inverso. La investigación empezó con una categoría amplia y después encontró diferencias dentro de ella. La política recibió las dos cosas: la evidencia corregida y el nombre que quedó.
Dos sujetos políticos
El THC y la nicotina hacen cosas distintas en el cuerpo. La nicotina es un estimulante no intoxicante y estudios experimentales han encontrado efectos sobre la atención, la memoria de trabajo, el aprendizaje y el rendimiento motor fino. En las personas dependientes, sin embargo, parte de esa mejora puede tener una explicación más simple.
Una persona pasa algunas horas sin nicotina. La concentración empeora. Pueden surgir irritabilidad y malestar. Cuando vuelve a usar nicotina, parte de eso desaparece. Si la medición empieza antes y termina después, el regreso al estado basal puede parecer una mejora producida por la droga. La dependencia hace la comparación más difícil para la nicotina. Su poder de refuerzo es elevado, sobre todo cuando llega deprisa al cerebro. El cannabis también puede producir un trastorno por consumo, en especial cuando el uso empieza pronto o se vuelve frecuente. Los patrones no son los mismos.
Esa diferencia farmacológica acaba produciendo algo curioso fuera del cuerpo. En el lenguaje de la liberalización del cannabis, el adulto aparece como alguien capaz de conocer un riesgo y decidir asumirlo. Con la nicotina, la dependencia vuelve esa decisión más fácil de cuestionar.
Farsalinos lleva el problema hasta John Stuart Mill y el principio del daño. Restringir una elección es más fácil de justificar cuando causa daño a terceros. La situación cambia cuando sus consecuencias recaen principalmente sobre el propio adulto que la toma. Acerca esa discusión a la idea de libertad cognitiva y a decisiones judiciales que trataron el cannabis en términos de derechos individuales.
En México, la Suprema Corte resolvió en 2015 que una prohibición absoluta del uso recreativo violaba el derecho al libre desarrollo de la personalidad. En Sudáfrica, la Corte Constitucional resolvió en 2018 que criminalizar el uso, la posesión y el cultivo de cannabis por adultos en privado violaba el derecho a la privacidad. No son decisiones idénticas, ni establecen un derecho universal a las drogas. Muestran, eso sí, que la autonomía del adulto pasó a tener peso jurídico en la discusión sobre el cannabis.
El Estado no necesita aceptarlo todo para dejar una elección en pie. Puede impedir la venta a menores, establecer qué puede contener el producto, exigir advertencias y castigar a los fabricantes que incumplan las reglas. El adulto todavía decide si va a usarlo.
La dependencia vuelve esa decisión menos simple. Una persona puede querer parar y no conseguirlo. Puede reducir el consumo, recaer, intentarlo de nuevo o cambiar de producto. Un fumador puede no conseguir abandonar la nicotina. Puede también no querer hacerlo. Aun así, puede querer dejar de encender cigarrillos.
En ese caso, la elección disponible quizá no sea entre nicotina y abstinencia. Puede ser entre seguir fumando y obtener nicotina sin combustión.
Una política puede preferir que abandone ambas cosas. Si dificulta también el acceso a la alternativa, queda por saber qué hará el individuo. Algunos pueden parar. Otros pueden seguir fumando o buscar el producto en otro sitio. La elección no desaparece cuando la regla cambia. Lo que cambia son las opciones que quedan.
Cuando la prohibición rehace el mercado
Richard Cowan llamó Ley de Hierro de la Prohibición a una dinámica de los mercados clandestinos: cuanto mayor es el coste de ocultar y transportar un producto, mayor es el incentivo para concentrarlo en volúmenes más pequeños.
El ejemplo clásico es el alcohol. Contrabandear cerveza exige espacio. Los licores concentran más alcohol en menos volumen y son más fáciles de transportar sin llamar la atención. Cuando aumenta el riesgo de ser descubierto, el producto que ocupa menos espacio puede volverse más atractivo para quien lo vende.
Algo parecido puede ocurrir cuando una regla va cerrando, una tras otra, las opciones disponibles. El cannabis no desapareció durante las décadas de prohibición. Se siguió comprando y vendiendo fuera de los controles existentes en el mercado legal. En el caso de los cannabinoides sintéticos, Farsalinos describe una carrera regulatoria en la que pueden aparecer nuevos compuestos en el mercado a medida que otros se prohíben.
Si esto puede ocurrir con el cannabis, se pregunta qué ocurre cuando se restringen productos de nicotina.
Australia permite seguir parte de ese movimiento. En el informe de 2024-2025, la oficina del Comisionado para el Tabaco y los Cigarrillos Electrónicos Ilícitos estimó que el 95,7 % del mercado australiano de cigarrillos electrónicos era ilícito, con un valor aproximado de 1.600 millones de dólares australianos. No se trata del recuento de cada vaper vendido, sino de un análisis producido por la propia oficina del comisionado.
Al mismo tiempo, la encuesta domiciliaria nacional del Instituto Australiano de Salud y Bienestar halló una caída del uso entre los adultos jóvenes. Entre los australianos de 18 a 24 años, el «uso actual» de cigarrillos electrónicos —categoría que incluye desde el uso diario hasta menos de una vez al mes— pasó del 20,6 % en 2022-2023 al 14,0 % en 2025.
Esas cifras miden cosas distintas. Una dice algo sobre cuántas personas usan. La otra intenta estimar dónde se venden los productos. Un mercado puede encogerse y, al mismo tiempo, desplazar buena parte de sus ventas fuera de los canales legales.
Y una fotografía de 2024-2025 no cuenta por sí sola cómo se llegó ahí. Las restricciones pueden haber contribuido. Los precios, la disponibilidad, la fiscalización y los cambios en el comportamiento de los consumidores también pueden haber participado. Para saber qué hizo la política, hay que seguir lo que ocurrió después de que comprar legalmente se volvió más difícil.
Algunas personas pueden haber parado. Otras pueden haber seguido comprando. En este segundo caso, alguien tiene que vender. En un mercado legal, el Estado puede decidir quién tiene edad para comprar, exigir información sobre el producto y establecer reglas de fabricación, venta y trazabilidad. Cuando la compra pasa fuera de ese mercado, esas reglas dejan de acompañar al producto hasta la mano del consumidor.
La batalla por los sabores (y por los adolescentes)
El debate sobre la nicotina llega a los adolescentes tarde o temprano porque hay una razón concreta para ello: impedir que los jóvenes desarrollen dependencia es un objetivo de la salud pública.
Los sabores están en el centro de esa disputa. Los cigarrillos electrónicos se venden en formulaciones dulces, afrutadas y mentoladas, y el temor a que esos productos atraigan a los adolescentes ha sostenido restricciones en distintas jurisdicciones. Farsalinos observa que los mercados legales de cannabis también ofrecen gominolas, chocolates, bebidas, vaporizadores y productos con sabores. Las bebidas alcohólicas también pueden ser dulces o saborizadas.
Llama «disonancia precautoria» a la diferencia en la manera en que se aplica la precaución. La comparación no elimina la preocupación por los adolescentes. Pregunta qué hacemos con ella cuando también hay que considerar otras consecuencias.
Una prohibición de sabores puede reducir la experimentación con los cigarrillos electrónicos. Puede también cambiar el producto que un fumador adulto está dispuesto a usar en lugar del cigarrillo. Después de que un sabor desaparece, algunas personas pueden parar. Otras pueden elegir otro producto o buscar otro vendedor. Hay que seguirlas para saberlo.
La preocupación por los adolescentes trae otra cuestión. Los jóvenes que prueban cigarrillos electrónicos presentan, en estudios longitudinales, mayor probabilidad de probar después cigarrillos convencionales. La asociación aparece una y otra vez. Su significado, no tanto.
Que el vapeo venga primero y el cigarrillo después no demuestra, por sí solo, que una experiencia haya producido la otra. Esos mismos adolescentes pueden ser ya más propensos a experimentar con nicotina, a consumir otras sustancias o a frecuentar entornos donde estos productos están disponibles. La literatura llama a esa posibilidad common liability o vulnerabilidad común. Los estudios intentan controlar esas diferencias, pero no hay garantía de que todas se hayan identificado o medido de forma adecuada.
Hay además una cuestión más básica: ¿qué significa haber empezado a fumar? En parte de esa literatura, «iniciación» puede significar probar un cigarrillo durante el período de seguimiento. Eso no es lo mismo que demostrar que un adolescente que jamás habría fumado pasó, a causa del vapeo, a fumar con regularidad. Para la salud pública, la distancia entre esas dos situaciones importa.
Una revisión sistemática publicada en 2025 encontró de nuevo una asociación entre el vapeo y la posterior iniciación o progresión hacia el cigarrillo. Los autores calificaron la evidencia de esos desenlaces como de certeza muy baja y concluyeron que no estaba claro si los comportamientos estaban ligados causalmente.
Hay, sin embargo, otra escala en la que observar el fenómeno. La Encuesta Nacional sobre el Consumo de Tabaco entre los Jóvenes, realizada por los CDC y la FDA, muestra que entre los estudiantes estadounidenses de secundaria el uso actual de cigarrillos cayó del 15,8 % en 2011 al 7,6 % en 2017. En el mismo período, el uso actual de cigarrillos electrónicos subió del 1,5 % al 11,7 %. En 2019, tras una fuerte expansión del vapeo juvenil, el 27,5 % de los estudiantes de secundaria declaraba uso actual de cigarrillos electrónicos; el 5,8 % fumaba cigarrillos.
Esas cifras no demuestran que el vapeo hiciera caer el tabaquismo. Los propios CDC miraron los datos y trataron la rápida expansión de los cigarrillos electrónicos entre adolescentes como un grave problema de salud pública. Pero la tendencia poblacional tampoco muestra la sustitución simple que la hipótesis de la puerta de entrada podría sugerir: mientras el vapeo se extendía, el cigarrillo seguía perdiendo terreno.
Una observación no cancela a la otra. Las dos tienen que caber en la misma explicación.
La puerta que se explica a sí misma
La causalidad sigue abierta. La puerta, sin embargo, ya trae una historia. Hay un lado y otro. Alguien pasa de uno al otro. Lo que vino antes empieza a parecer responsable de lo que apareció después.
No siempre fue una puerta. En 1975, la socióloga Denise Kandel publicó en Science un estudio longitudinal sobre la implicación adolescente con las drogas. Su trabajo describía secuencias recurrentes: el alcohol o el tabaco aparecían antes que la marihuana; la marihuana, antes que otras drogas ilícitas.
Era una secuencia. No decía, por sí sola, qué hacía que alguien pasara de una etapa a la siguiente.
La expresión gateway drug vino después. La propia Kandel escribió que no consiguió determinar su origen y situó su difusión a comienzos de los años ochenta, inicialmente para el alcohol y los cigarrillos y, a continuación, para la marihuana como posible precursora de otras drogas ilícitas. También fue explícita sobre un punto que suele perderse por el camino: las etapas no eran obligatorias ni universales.
El cambio parece pequeño. Un peldaño indica orden. Una puerta ofrece un paso. Una asociación estadística ha adquirido una trama. Eso no vuelve falsa la hipótesis de que una experiencia pueda aumentar la probabilidad de otra. Pero la metáfora ya sugiere cómo ocurrió. Existe un antes, un después y algo entre los dos. El estudio necesita descubrir si ese camino existe y qué lo produce.
Décadas más tarde, cuando aparecieron los cigarrillos electrónicos, la historia ya estaba disponible. Había cambiado el producto que había ante la puerta. Y una puerta sugiere una solución bastante concreta: cerrarla. El problema es saber qué ocurre con las personas que iban de camino hacia ella y adónde van cuando el paso deja de estar disponible.
El corazón del argumento
Farsalinos organiza buena parte de su argumento en tres tablas. En la primera están las razones usadas en defensa de la liberalización del cannabis: derechos y autonomía, reducción de daños, consecuencias de la prohibición, justicia social, criminalización y costes económicos.
La segunda pone al THC y la nicotina juntos. Compara intoxicación, dependencia, cognición, efectos psiquiátricos y otros posibles daños y beneficios. Pero la psicosis, la dependencia, el cáncer, el deterioro cognitivo y la enfermedad cardiovascular no caben en una misma escala. La tabla no produce un ganador.
La tercera vuelve a los argumentos de la primera y cambia la sustancia. Ahí la comparación deja de ser solo farmacológica. Farsalinos usa el cannabis para probar hasta dónde sobreviven los principios invocados en su liberalización cuando cambia el objeto.
Si los adultos pueden asumir ciertos riesgos al usar cannabis, ¿qué ocurre con esa autonomía cuando usan nicotina? Si llevar el cannabis a un mercado legal permite saber mejor qué se vende y quién lo vende, ¿qué ocurre cuando los productos de nicotina son empujados fuera de esos canales? Y si décadas de prohibición enseñaron algo sobre los límites de eliminar un mercado por la fuerza, ¿por qué esa experiencia habría de valer para una droga y no para la otra?
Farsalinos llama a la asimetría paradoja regulatoria.
Tal vez lo sea. Pero hay otra posibilidad.
El cannabis y la nicotina pueden recibir tratamientos distintos no solo por lo que hacen en el cuerpo, sino por lo que ocurrió a su alrededor. Las sustancias llegan a la regulación con una historia.
Durante buena parte del siglo XX, el cannabis estuvo asociado al delito, a la desviación y a grupos socialmente marginados. En las últimas décadas, otras historias ganaron espacio. La planta entró en consultas, en dispensarios y en las bolsas de valores. Personas detenidas por poseerla pasaron a aparecer en el debate sobre justicia penal. Empresas empezaron a venderla legalmente. En algunas jurisdicciones, el usuario dejó de ser tratado solo como infractor y pasó a ser tratado también como consumidor, paciente o adulto capaz de decidir.
La nicotina carga otra memoria. Durante décadas se consumió sobre todo a través del cigarrillo. Y el cigarrillo quedó ligado a una industria que ocultó evidencias sobre el daño, rebatió públicamente riesgos que conocía y comercializó sus productos de maneras que alcanzaron a los jóvenes. El resultado de esa historia sigue estando en las estadísticas de mortalidad.
Un regulador no necesita olvidar ese pasado cuando una empresa presenta un nuevo producto de nicotina y afirma que reduce daños. Puede exigir más evidencia. Puede limitar el marketing, controlar la composición, restringir la venta y vigilar de cerca a quien fabrica y a quien vende.
La desconfianza tiene una historia. Pero no responde por sí sola a otra pregunta: ¿qué hacer cuando el cigarrillo sigue disponible y un fumador busca una manera de obtener nicotina sin quemar tabaco?
Un parche no es un cigarrillo. Una bolsita tampoco. Ni un cigarrillo electrónico es un cigarrillo. Pueden mantener la exposición a la nicotina y traer riesgos propios, pero no reproducen sin más aquello que ocurre cuando alguien enciende tabaco e inhala su humo.
La historia de la industria es una razón para desconfiar de la industria. Aun así, hay que medir el producto. Ahí es donde la biografía de las sustancias empieza a interferir en la manera en que se percibe el riesgo. El cannabis llega después de décadas en que su prohibición pasó a ser cuestionada. La nicotina llega después de décadas en que el cigarrillo y sus fabricantes acumularon evidencias de daño y motivos para la desconfianza.
Al cannabis se le concede el derecho al matiz; la nicotina hereda la culpa del cigarrillo.
La genealogía olvidada
La genealogía de los cigarrillos electrónicos es menos limpia de lo que a cualquiera de los dos bandos le gustaría.
Al farmacéutico chino Hon Lik se le señala con frecuencia como inventor del cigarrillo electrónico moderno, desarrollado en 2003 y comercializado poco después. Pero la idea de producir un aerosol de nicotina sin quemar tabaco es más antigua. Documentos internos muestran que Philip Morris ya investigaba tecnologías de aerosol de nicotina desde al menos 1990. No llevó, sin embargo, un cigarrillo electrónico al mercado en aquel período.
La historia de éxito comercial que vino después tampoco pertenece por entero a las grandes tabacaleras. Los dispositivos modernos llegaron al mercado estadounidense a mediados de la década de 2000, vendidos al principio por internet, en quioscos y después en tiendas especializadas. Empresas independientes tuvieron un papel importante en esa primera expansión. NJOY surgió como empresa independiente; blu también empezó fuera de la industria tradicional del tabaco.
En abril de 2012, Lorillard compró blu por 135 millones de dólares. La adquisición dio a la marca algo que una empresa independiente difícilmente podría reproducir a la misma escala: capital, relaciones con minoristas y distribución. Después de la compra, su presencia creció de unos diez mil a aproximadamente 136 mil puntos de venta. En 2013 se convirtió en la marca dominante en los canales tradicionales de venta minorista monitorizados por un estudio estadounidense.
Otras tabacaleras entraron después con sus propias marcas. La cronología no ofrece inocencia a nadie. La industria del tabaco investigó tecnologías precursoras antes de que el vaper moderno existiera; empresas independientes participaron en la formación del mercado comercial y en su popularización; las tabacaleras entraron después, compraron marcas y usaron su capacidad de distribución para ampliar su presencia.
Eso vuelve la genealogía más difícil de usar como atajo. Un vaper no es una tabacalera. Una tabacalera tampoco es irrelevante para la historia del vaper. Quién vende importa. Qué se está vendiendo, también.
La biografía moral del riesgo
Si los productos de nicotina deben compararse por el riesgo que ofrecen, algunas preguntas siguen volviendo: cuánto daño, a quién, en qué cantidad, por qué vía, durante cuánto tiempo y comparado con qué. El nombre de la sustancia no responde a ninguna de ellas.
Pero los efectos de una decisión regulatoria también dependen de quién tiene que vivir con ella. El tabaquismo no se distribuye por igual en la sociedad. En muchos países, sobre todo entre los hombres y en países de renta media y alta, su prevalencia es mayor entre los grupos socioeconómicamente desfavorecidos; en países de renta baja y media, el patrón varía más según el sexo y el contexto. La desigualdad existe, pero no tiene la misma forma en todas partes.
Un fumador con dinero, información y acceso a la sanidad puede recurrir a médicos, medicación, asesoramiento y repetidos intentos de dejarlo. Otro quizá tenga menos opciones.
El cigarrillo, sin embargo, sigue a la venta.
Cuando una alternativa se vuelve más cara o más difícil de conseguir, el siguiente paso no será el mismo para todos. Algunos pueden dejar de usar nicotina. Otros encontrarán otro producto u otro vendedor. Hay también quien siga comprando cigarrillos.
Es en este punto donde la reducción de daños deja de ser una discusión sobre la elección ideal. Empieza con quien no paró.
Queda una objeción difícil, y no recae sobre la molécula, sino sobre la propia medición. Distinguir molécula, producto, exposición y riesgo depende de estudios, y parte de esa evidencia está financiada, producida o divulgada por quien tiene un interés material en que «menos nocivo» se convierta en política. La capacidad de distinguir no existe en un terreno neutro, anterior a la industria. Es también un campo que ella disputa. En ciertos casos, insistir en las diferencias entre productos puede servir al propio vendedor: multiplicar matices hasta que la cautela parezca irracional.
El propio caso de Farsalinos impide tratar esa objeción como una abstracción. Si las relaciones financieras pueden permanecer invisibles para el lector de un artículo, la pregunta «¿quién produjo esta evidencia?» pertenece a la evaluación de la evidencia.
Vale también para este texto.
Por eso la tendencia del tabaquismo juvenil, por ejemplo, no necesita llegar hasta aquí a través de la selección de estudios de Farsalinos. Puede encontrarse directamente en los levantamientos de los CDC. Lo mismo vale para las cifras australianas: una viene de la encuesta poblacional del AIHW; la otra, de una estimación producida por la oficina encargada de combatir el mercado ilícito. No tienen el mismo método, ni responden a la misma pregunta.
El origen de una evidencia no decide si es verdadera. Le dice al lector qué queda todavía por preguntar sobre ella. Un conflicto de interés no invalida, por sí solo, un resultado científico. La evidencia todavía tiene que examinarse por el método, por la calidad de los datos, por la posibilidad de reproducción y por lo que encuentran otros estudios. Y los conflictos no pertenecen solo a la industria: investigadores, universidades, gobiernos y organizaciones actúan dentro de entornos institucionales que también financian investigaciones y definen prioridades.
La historia del tabaco puede ser una razón para someter las afirmaciones de reducción de daños a un escrutinio especialmente riguroso. Pero no elimina la necesidad de comparar. La desconfianza también produce decisiones, y esas decisiones recaen sobre las personas.
Es posible que una restricción produzca un beneficio neto. Puede impedir que los jóvenes empiecen a usar nicotina. Puede llevar a algunos adultos a parar. Puede reducir el consumo de un producto cuya historia de largo plazo aún no conocemos.
También puede producir otras respuestas. Alguien cambia de producto. Alguien busca otro vendedor. Un fumador que no abandonó la nicotina puede seguir fumando. No sabemos cuál de esos movimientos prevalece con solo conocer la intención de la regla.
En el nicotine freeze descrito por Farsalinos, la nicotina no ha desaparecido. Los cigarrillos se siguen vendiendo. En algunos lugares, lo que se volvió más difícil fue obtener determinadas formas de nicotina de menor riesgo.
Un parche, una bolsita y un cigarrillo electrónico no borran la dependencia. Tampoco queman tabaco. Saber qué ocurre cuando los fumadores pasan de un producto a otro exige seguirlos. Algunos paran. Otros recaen o cambian de producto. Hay quien sigue fumando. Cuando una alternativa desaparece, alguien puede buscar otra fuente. Alguien puede simplemente encender otro cigarrillo.
Las personas no desaparecen cuando desaparecen sus alternativas.
Después de que una regla entra en vigor, queda seguirlas.
¿Adónde fueron?
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Referencias esenciales
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