En personas con EPOC que seguían fumando, sustituir los cigarrillos convencionales por electrónicos coincidió con una menor concentración de monóxido de carbono en el aire exhalado y con una notable mejoría en el impacto percibido de la enfermedad. Este estudio pequeño abrió una pregunta más amplia sobre reducción de daños.
Once personas llegaron a cero. No a cero nicotina, dependencia o riesgo. A cero cigarrillos convencionales en los siete días anteriores a la última evaluación.
Eran personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que seguían fumando pese a la enfermedad. Habían intentado dejarlo durante el año anterior sin conseguirlo y, cuando entraron en el estudio, no tenían intención de realizar un nuevo intento de cesación asistida con medicamentos durante los 30 días siguientes. Los investigadores les proporcionaron cigarrillos electrónicos.
Doce semanas después, 24 participantes habían sido clasificados como complete/predominant switchers: utilizaban cigarrillos electrónicos y habían reducido al menos a la mitad el número de cigarrillos convencionales que fumaban. Once dijeron no haber fumado ningún cigarrillo convencional durante la semana anterior a la última evaluación. Los demás seguían fumando.
Es un estudio pequeño y breve, y su comparación más interesante no está aleatorizada. No sabemos qué ocurrirá con estas personas al cabo de los años. Aun así, ocurrió algo. Porque no solo disminuyó el número de cigarrillos: también había menos rastros del fuego saliendo de sus pulmones.
La reducción de daños comienza en un territorio que la medicina preferiría no tener que visitar. Para alguien que fuma, el mejor desenlace sigue siendo abandonar el cigarrillo. Para alguien con EPOC, una enfermedad progresiva caracterizada por una limitación persistente del flujo aéreo, la urgencia es todavía mayor.
Pero la dependencia no desaparece porque el diagnóstico se haya vuelto grave. Hay personas que continúan fumando después de la falta de aire, de los medicamentos, de las advertencias y de varios intentos fallidos de dejarlo. Algunas no quieren volver a intentarlo en ese momento. Otras lo intentan y recaen.
Ese fue precisamente el grupo reclutado por Eleanor Leavens, investigadora de la University of Kansas School of Medicine, y sus colegas: 46 adultos con EPOC que fumaban regularmente, habían intentado dejarlo durante el año anterior y no tenían intención de iniciar un nuevo intento farmacológico de cesación durante los 30 días siguientes.Treinta y seis llegaron a la evaluación final, en la semana 12.
La pregunta del estudio comienza allí donde la recomendación ideal se encuentra con la vida real: si dejar de fumar por completo no está ocurriendo, ¿cuánto se gana eliminando aquello que, en el consumo de nicotina, produce gran parte del daño: la combustión?
En el cigarrillo convencional, la nicotina y la combustión llegan en un mismo objeto. Arde el papel, arde el tabaco, avanza la brasa. La materia vegetal sometida a altas temperaturas se transforma en humo, de modo que la nicotina llega al cerebro acompañada de monóxido de carbono y numerosos productos de la combustión.
El cigarrillo electrónico desmonta esa máquina. La nicotina permanece. La dependencia puede permanecer. El aerosol contiene otras sustancias y conlleva riesgos propios, incluidos riesgos cuya magnitud a largo plazo todavía no conocemos por completo. Pero no hay tabaco ardiendo.
La reducción de daños no exige llamar segura a una alternativa. Exige preguntarse si los daños son equivalentes.
Los 46 participantes recibieron dos dispositivos tipo pod, Vuse Alto y Evolv Reflex, con líquidos de sabor a tabaco o mentol y una concentración de nicotina del 5 %. Recibieron dispositivos, suministros e instrucciones para sustituir por completo los cigarrillos convencionales. Fueron evaluados al inicio y posteriormente a las cuatro, ocho y doce semanas.
Pero existe una peculiaridad importante en el diseño. El ensayo original estaba aleatorizado; sin embargo, la aleatorización no comparaba el cigarrillo electrónico con el cigarrillo convencional, un placebo o un tratamiento farmacológico. Comparaba diferentes intensidades de orientación sobre el uso del dispositivo para investigar si el entrenamiento de la técnica de inhalación ayudaba a las personas a realizar la sustitución. Ese entrenamiento no modificó significativamente el éxito del cambio. Los resultados del ensayo original habían sido publicados por Leavens y sus colegas en 2025.
El análisis publicado ahora hizo algo distinto. Al finalizar las 12 semanas, los investigadores observaron lo que cada participante había hecho realmente. Por un lado quedaron quienes utilizaban cigarrillos electrónicos y habían reducido el consumo de cigarrillos convencionales en al menos un 50 %. Por otro lado, quienes seguían fumando exclusivamente o utilizaban ambos productos sin alcanzar esa reducción.
El estudio nació aleatorizado; esta comparación, no. Nadie fue asignado al azar para conseguir sustituir el cigarrillo. Los grupos se formaron después, a partir del comportamiento de los propios participantes, y esa diferencia atraviesa todo lo que viene a continuación.
El rastro del fuego
Contar cigarrillos es una medida imperfecta. Una persona que pasa de veinte a diez puede modificar la forma en que fuma los diez restantes: caladas más profundas, más frecuentes, más próximas al filtro. Es el fenómeno conocido como compensación.
Por eso, uno de los resultados más interesantes del estudio no está en la cajetilla. Está en la respiración.
Los investigadores midieron el monóxido de carbono en el aire espirado, el eCO, un marcador objetivo de exposición reciente al humo de la combustión. Entre quienes realizaron una sustitución completa o predominante, el eCO disminuyó una cifra estimada de 13,79 partes por millón a lo largo de las 12 semanas. Entre los demás, 7,09. El tamaño del efecto entre los grupos fue de 0,48.
La cifra merece atención precisamente porque no depende únicamente de la memoria o de lo declarado por el participante. Las personas dijeron que estaban fumando menos; un producto de la combustión presente en el aire que salía de sus pulmones también disminuyó en mayor medida.
Eso no significa que conozcamos toda la modificación de la exposición a sustancias tóxicas. El monóxido de carbono es solo una pieza del problema, no el inventario químico completo del humo. Tampoco significa que reducir a la mitad el número de cigarrillos convierta automáticamente a alguien en un paciente de bajo riesgo. La frontera del 50 % es una definición analítica, no una frontera biológica. Los pulmones no saben en qué categoría estadística han sido colocados.
Lo que probablemente importa es cuánto ha desaparecido realmente la combustión. Un análisis de biomarcadores publicado en 2023 por Nathan Holt y sus colegas ayuda a entender por qué: entre personas que utilizaban cigarrillos electrónicos pero seguían fumando diez o más cigarrillos al día, los marcadores de exposición a diversos tóxicos no se diferenciaban de los encontrados en fumadores exclusivos. Por debajo de ese umbral, comenzaban a descender. El estudio de Leavens utiliza precisamente este trabajo para justificar la elección, realizada previamente, del punto de corte del 50 % en la reducción del número de cigarrillos.
Por eso, llegar a cero cigarrillos convencionales es biológicamente distinto de seguir fumando diez al día mientras se utiliza también un cigarrillo electrónico. El objetivo de la reducción de daños no es proteger el uso dual. Es hacer desaparecer el humo.
Seis puntos
Los investigadores también aplicaron el COPD Assessment Test (CAT), un cuestionario de ocho ítems que mide cuánto pesa la EPOC sobre la vida cotidiana: tos, mucosidad, opresión torácica, falta de aire, capacidad para realizar actividades, sueño y energía. Cuanto mayor es la puntuación, peor es el impacto percibido de la enfermedad.
En 2014, un análisis prospectivo dirigido por la investigadora Samantha S. C. Kon estableció en dos puntos la diferencia mínima clínicamente importante para el CAT, el mismo criterio utilizado por Leavens y sus colegas.
Entre los participantes que realizaron una sustitución completa o predominante, el CAT disminuyó una media de 6,46 puntos; entre los demás, 0,50. El tamaño del efecto fue de 0,60.
Seis puntos: más de tres veces la diferencia considerada clínicamente relevante. Y existe una razón adicional para no descartar rápidamente el resultado. Aproximadamente la misma cifra apareció en otro estudio.
En un ensayo piloto aleatorizado, Mounika Vojjala y sus colegas distribuyeron a personas con enfermedades crónicas, entre ellas EPOC, asma y enfermedades cardiovasculares, en dos intervenciones: una con cigarrillos electrónicos y una terapia combinada de sustitución de nicotina. En el grupo que recibió cigarrillos electrónicos, el CAT también disminuyó aproximadamente seis puntos.
Las poblaciones no son iguales ni tampoco los diseños. Vojjala reunió distintas enfermedades crónicas y no presentó por separado los resultados de los participantes con EPOC. En Leavens, además, los seis puntos proceden de una comparación posterior entre personas que consiguieron sustituir más o menos cigarrillos. No es una réplica en el sentido fuerte de la palabra. Es convergencia. Dos estudios independientes, con poblaciones y diseños distintos, encontraron un cambio de magnitud similar en el mismo instrumento. En una literatura todavía pequeña, ver aparecer dos veces la misma cifra no resuelve la pregunta, pero hace que resulte más difícil ignorarla.
Sin embargo, aquí comienza la parte más delicada de la interpretación. El CAT no mide regeneración pulmonar; mide cómo pesa la enfermedad sobre la vida. Una persona puede toser menos, dormir mejor, recuperar energía o sentir menos falta de aire sin que haya desaparecido la obstrucción pulmonar estructural.
Los demás resultados ayudan a establecer ese límite.
Los síntomas respiratorios mejoraron 5,2 puntos entre los participantes que realizaron una mayor sustitución y 3,73 entre los demás, con un tamaño del efecto de 0,20. En la relación FEV1/FVC, medida mediante espirometría, el cambio fue de +0,02 frente a −0,01, también con un tamaño del efecto de 0,20. En la velocidad de la onda de pulso, utilizada como medida de rigidez arterial, −0,53 frente a −0,40 metros por segundo; tamaño del efecto: 0,11.
El estudio también realizó la prueba de marcha de seis minutos, pero faltaban más de la mitad de los datos correspondientes a la semana 12. Los autores consideraron que la pérdida era demasiado grande para aplicar el mismo análisis longitudinal utilizado con los demás desenlaces.
La jerarquía de los resultados es difícil de ignorar: el CO y el CAT se separan; el resto apenas se mueve. Esto no demuestra una recuperación de la función pulmonar ni una mejoría cardiovascular producida por el cigarrillo electrónico en 12 semanas. Tal vez resulte más interesante pensar que los distintos desenlaces obedecen a relojes diferentes. El monóxido de carbono responde rápidamente cuando desaparece el humo; los síntomas pueden cambiar en cuestión de semanas. Una enfermedad pulmonar crónica ya establecida no tiene obligación alguna de reorganizarse al mismo ritmo.
Hay otra pregunta escondida dentro de estos resultados: ¿quiénes eran las personas que consiguieron realizar la sustitución?
Como los grupos no fueron definidos por sorteo, quienes fueron capaces de abandonar casi por completo el cigarrillo podrían haber sido diferentes desde el principio. Tal vez estuvieran más motivados, se adaptaran mejor al dispositivo o fueran más adherentes al tratamiento de la EPOC. Tal vez tuvieran circunstancias sociales o clínicas que el estudio no midió. Y algunas de esas diferencias también podrían influir en lo que declaraban acerca de sus síntomas.
Los investigadores encontraron diferencias entre los grupos en edad y sexo y repitieron los análisis teniendo en cuenta ambas variables. Las conclusiones se mantuvieron similares. Esto controla dos diferencias conocidas; no controla aquello que no se midió.
También está el problema de las pérdidas durante el seguimiento y de los datos ausentes. De los 46 participantes inscritos inicialmente, no todos aportaron todas las mediciones finales. Para varios desenlaces, los investigadores utilizaron imputación múltiple, creando conjuntos de valores plausibles a partir de la información disponible e incorporando estadísticamente esa incertidumbre. En la prueba de marcha, los datos ausentes superaron el 50 %; en ese caso decidieron no realizar la imputación.
El propio CAT exige otra cautela. La puntuación inicial era de 22,38 en el grupo que posteriormente realizaría una mayor sustitución y de 21,45 entre los demás. Los autores señalan que parte de la mejoría puede reflejar regresión a la media, variabilidad de la medición o efectos de expectativa. Aun así, destacan que la magnitud observada entre los complete/predominant switchers se situó muy por encima del umbral de importancia clínica.
Aquí es donde una frase debe escribirse con cuidado. El estudio no demuestra que el cigarrillo electrónico causara una mejoría de 6,46 puntos en el CAT. Muestra que los participantes que consiguieron sustituir muchos más cigarrillos durante la intervención también presentaron una mejoría mucho mayor en el CAT.
Entre esas dos frases se encuentra toda la distancia que separa asociación y causalidad.
Existe, además, una pequeña irregularidad en las cifras del artículo. El número central sigue siendo 24; cambia el denominador. En el resumen, los autores señalan que el 52,2 % de los participantes fueron clasificados como complete/predominant switchers. Veinticuatro de 46 equivalen exactamente al 52,2 %. En otra presentación de los resultados, sin embargo, aparecen 24 participantes sobre una base de 45, es decir, el 53,3 %. Y, en la conclusión, los autores escriben que «dos tercios» consiguieron utilizar exclusivamente el cigarrillo electrónico o reducir al menos un 50 % los cigarrillos convencionales.
Existe una posible explicación aritmética para esos «dos tercios». De los 46 participantes inscritos, 36 completaron el seguimiento de 12 semanas; 24 de 36 equivalen exactamente al 66,7 %. Pero el artículo no dice que ese fuera el denominador utilizado en aquella frase. Sería imprudente convertir una coincidencia aritmética en una explicación factual sin confirmación de los autores.
Puede tratarse de un cambio deliberado del denominador; puede ser una inconsistencia editorial. Lo que podemos afirmar es más sencillo: 24 participantes cumplieron el criterio definido por los investigadores. Y, en un estudio sobre la viabilidad de la reducción de daños, saber 24 de cuántos no es un detalle tipográfico. Forma parte del resultado.
El experimento que aún falta
El estudio piloto de Leavens no está solo. Se suma a una literatura todavía pequeña sobre la sustitución del cigarrillo entre personas con enfermedades crónicas.
Vojjala y sus colegas hicieron algo que este estudio no hizo: aleatorizaron a participantes con distintas enfermedades crónicas para recibir cigarrillos electrónicos o terapia combinada de sustitución de nicotina. Ambos grupos redujeron sustancialmente el consumo de cigarrillos, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Lo mismo ocurrió con la cesación completa de cigarrillos combustibles a los tres y a los seis meses.
Este resultado es importante precisamente por lo que no muestra: el cigarrillo electrónico no demostró superioridad frente a la terapia de sustitución. Pero la reducción de daños no necesita vencer a los tratamientos existentes para tener relevancia clínica. Puede representar otra vía para personas que no quieren, no toleran o no consiguen seguir determinados tratamientos, siempre que esa vía elimine efectivamente la combustión.
También está el tiempo. Riccardo Polosa y sus colegas siguieron durante cinco años a personas con EPOC. Entre quienes utilizaban cigarrillos electrónicos, la media de exacerbaciones disminuyó de 2,3 a 1,1 al año.
Una exacerbación pertenece a otro orden clínico. No es una molécula en el aire espirado ni una respuesta en un cuestionario; es un empeoramiento agudo de la enfermedad que puede requerir medicamentos, atención de urgencias u hospitalización. Es, por tanto, una señal importante procedente de un diseño menos protegido frente a la selección.
El estudio de Polosa no fue aleatorizado. Las personas que deciden utilizar cigarrillos electrónicos, consiguen mantener la sustitución y permanecen durante años en seguimiento pueden diferir de quienes continúan fumando por razones que también influyen en su salud. El propio artículo de Leavens, al situar este trabajo dentro de la literatura previa, lo describe como un estudio prospectivo no aleatorizado.
El CAT introduce una ambigüedad adicional. Aunque mejoró entre los usuarios de cigarrillos electrónicos dentro del grupo seguido por Polosa, esa mejoría no se mantuvo como una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos a lo largo de los cinco años. El mismo instrumento que produce una señal fuerte en Leavens y un cambio de magnitud similar en el grupo de cigarrillos electrónicos de Vojjala se vuelve, por tanto, menos nítido en el estudio de mayor duración. Esto no borra la convergencia, pero impide tratarla como una certeza.
Los estudios iluminan partes diferentes de una misma pregunta. Vojjala ofrece aleatorización y un comparador activo, pero reúne distintas enfermedades crónicas. Polosa ofrece EPOC, tiempo y exacerbaciones, pero no aleatorización. Leavens ofrece exclusivamente pacientes con EPOC y encuentra señales coherentes entre la reducción de la combustión y la mejoría percibida de la enfermedad, pero durante solo 12 semanas y mediante una comparación definida posteriormente a partir del comportamiento de los participantes.
Ninguno contiene la respuesta completa. Juntos, sin embargo, dibujan con mayor precisión la pregunta que todavía queda por responder.
Sería necesario seguir a una muestra mucho mayor de personas con EPOC que continúan fumando, aleatorizarlas y comparar una estrategia basada en cigarrillos electrónicos con tratamientos establecidos. Habría que separar claramente a quienes abandonan por completo el cigarrillo convencional de quienes mantienen un uso dual sustancial. Y habría que esperar: no solo doce semanas, sino el tiempo suficiente para observar exacerbaciones, hospitalizaciones, función pulmonar, acontecimientos adversos, calidad de vida y, sobre todo, si la sustitución sobrevive a la vida cotidiana.
No sería necesario preguntar si el cigarrillo electrónico «vence» a la medicina convencional. Podría plantearse una pregunta más útil: ¿para qué pacientes consigue cada estrategia eliminar la combustión y qué ocurre después?
Ese es el experimento que todavía falta. Y se aproxima al que los propios autores consideran necesario: un estudio de mayor tamaño, con potencia estadística adecuada, que compare los cigarrillos electrónicos con tratamientos de primera línea, como la vareniclina o la terapia combinada de sustitución de nicotina.
El estudio de Leavens no demuestra que los cigarrillos electrónicos sean seguros para las personas con EPOC, ni que sean superiores a la vareniclina o a la terapia combinada de sustitución de nicotina. Tampoco dice qué ocurrirá con el cáncer, las hospitalizaciones o la mortalidad al cabo de los años. Muestra algo anterior.
Durante doce semanas, algunas personas con EPOC que seguían fumando y no tenían intención de realizar en ese momento otro intento farmacológico consiguieron retirar una parte sustancial de los cigarrillos de sus días. Once no declararon haber fumado ningún cigarrillo convencional durante los siete días anteriores a la última evaluación. Cuando esto ocurrió, también disminuyó un marcador objetivo del humo que habían recibido sus pulmones. Y disminuyó, en una medida mucho mayor, la carga de la enfermedad que afirmaban sentir en su vida cotidiana. Otros indicadores apenas se movieron.
Es poco para declarar una victoria. Tal vez sea suficiente para tomarse en serio la señal.
La reducción de daños comienza con una concesión a la realidad: algunas personas siguen fumando. Siguen haciéndolo después del diagnóstico, después de la falta de aire, después de las advertencias y después de varios intentos de cesación. Para ellas, la elección disponible un martes cualquiera quizá no sea entre el cigarrillo y unos pulmones intactos. Puede ser entre veinte cigarrillos y cinco; entre cinco y ninguno; entre volver a probar un medicamento y no querer hacerlo en ese momento; entre seguir quemando tabaco y encontrar otra forma de recibir la nicotina que el cerebro ha aprendido a pedir.
El cigarrillo convencional fusiona esas dos cosas en un único objeto: la nicotina que mantiene la dependencia y el fuego que transforma el tabaco en humo. Los productos sin combustión han introducido la posibilidad imperfecta, incompleta y todavía rodeada de interrogantes de separarlas.
Eso no convierte a la nicotina en una vitamina, ni al aerosol en aire. No dice lo que ocurrirá dentro de diez o veinte años. Simplemente cambia la pregunta.
Para alguien que consigue abandonar por completo el tabaco y la nicotina quizá ni siquiera sea necesario formularla. Pero para una persona con EPOC que, pese a todo, sigue encendiendo el siguiente cigarrillo, la combustión no es una abstracción epidemiológica. Está ocurriendo allí mismo: en la punta del cigarrillo, en el humo que entra, en el monóxido de carbono que después vuelve a salir. Tal vez la primera tarea sea apagar el fuego.
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Fuente principal
Eleanor L. S. Leavens, Theodore L. Wagener, Alexandra R. Brown y colaboradores, «E-cigarettes for harm reduction among COPD patients who smoke: A pilot investigation«, Drug and Alcohol Dependence, vol. 288, 113343, publicado en línea el 3 de septiembre de 2026.
Referencias
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Leavens, E. L. S., Wagener, T. L., Lambart, L., Mayo, M. S., Brown, L., Ellerbeck, E. F., Billinger, S. A., Comfort, B., Woodward, J., Sear, B., Beaman, S., Cox, L. S., & Nollen, N. L. (2025). E-cigarette puff topography instruction to enhance switching among COPD patients who smoke. Frontiers in Public Health, 13, 1664400. https://doi.org/10.3389/fpubh.2025.1664400
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Vojjala, M., Stevens, E. R., Nicholson, A., Morgan, T., Kaneria, A., Xiang, G., Wilker, O., Wisniewski, R., Melnic, I., El Shahawy, O., Berger, K. I., & Sherman, S. E. (2025). Switching to E-cigarettes as harm reduction among individuals with chronic disease who currently smoke: Results of a pilot randomized controlled trial. Nicotine & Tobacco Research, 27(1), 36–45. https://doi.org/10.1093/ntr/ntae158
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