La cirugía tiene fecha. El cigarrillo, no.
En algún momento antes de entrar al quirófano, un paciente admite que todavía fuma. Tal vez porque recibió orientación demasiado tarde, tal vez porque la dependencia simplemente resistió. Para el equipo que lo atiende, el problema ya no pertenece al futuro abstracto de la prevención: está en la historia clínica, mientras se acerca la hora de la operación.
Dejar de fumar por completo sería el mejor desenlace. Pero no lo ha hecho. Entre lo que la medicina recomienda y lo que el paciente consigue hacer se abre una pregunta: ¿hay algo que ofrecer mientras la abstinencia no llega?
Investigadores entraron en ese territorio en seis hospitales de Yogyakarta, Indonesia. Publicado el 10 de julio de 2026 en Intisari Sains Medis, el estudio de Jeffrey Ariesta Putra y Dianita Angeline, de la Universitas Negeri Yogyakarta, investigó cómo comprenden la reducción de daños del tabaco (THR, por sus siglas en inglés) los profesionales involucrados en la atención perioperatoria.
Para los fumadores incapaces o no dispuestos a alcanzar la abstinencia inmediata, disminuir la exposición a los productos de la combustión puede significar reducir daños. Las alternativas consideradas incluyen terapia de reemplazo de nicotina, cigarrillos electrónicos y productos de tabaco calentado. Se trata de categorías distintas, con perfiles propios de evidencia y riesgo, pero reunidas por un principio común: nicotina y combustión no son lo mismo.
La nicotina causa dependencia y no es inocua. Pero gran parte de la carga de enfermedad provocada por el cigarrillo está asociada a las sustancias tóxicas generadas por la combustión, no a la nicotina aislada. Sobre el papel, la distinción es sencilla. En vísperas de una cirugía, casi nada lo es.
¿El personal sanitario podría promover la THR?
Entre octubre de 2025 y abril de 2026, los investigadores entrevistaron a 186 profesionales —cirujanos, enfermeros, residentes, anestesiólogos y otros trabajadores de la atención perioperatoria— de tres hospitales públicos o académicos y tres privados. Después reunieron a 16 cirujanos y enfermeros en dos grupos focales. El diseño fue secuencial: primero, medir lo que sabían y pensaban; después, entender de dónde provenían aquellas respuestas.
Solo el 41,3 % identificó correctamente los cigarrillos electrónicos como menos nocivos que los cigarrillos combustibles; apenas el 22,6 % reconoció que la nicotina no es la principal responsable de la mayoría de los cánceres asociados al tabaquismo. Aun así, el 82,3 % defendió la capacitación formal sobre reducción de daños, el 74,2 % apoyaría un proyecto piloto de protocolo hospitalario y el 68,8 % consideraría recomendar estrategias de reducción de daños del tabaco a pacientes seleccionados incapaces de alcanzar la abstinencia inmediata.
No surgieron, por tanto, dos campos definidos, partidarios de un lado y adversarios del otro; apenas la confirmación numérica de un desencuentro ya conocido: conocimiento superficial junto a una disposición real.
El análisis estadístico refuerza esa lectura. La categoría profesional, por sí sola, no estuvo significativamente asociada al apoyo a un protocolo hospitalario; cirujanos, residentes, enfermeros y anestesiólogos presentaron diferencias numéricas que no alcanzaron significación estadística. El conocimiento, en cambio, sí estuvo asociado. Quienes identificaron correctamente el riesgo relativo del cigarrillo electrónico tuvieron una razón de probabilidades 3,44 veces mayor de apoyar la implementación; entre quienes creían que la reducción de daños podía disminuir las complicaciones quirúrgicas, la razón de probabilidades fue 4,81 veces mayor. La educación previa sobre THR y el conocimiento correcto sobre la nicotina siguieron la misma dirección, mientras que el temor a parecer estar «promoviendo el tabaquismo» estuvo asociado con un menor apoyo. La frontera encontrada por el estudio pasaba menos por las profesiones que por el conocimiento, la percepción del riesgo y el entorno institucional.
Los retos de la reducción de daños
En los grupos focales, los porcentajes adquirieron voz. Un caso en particular ilumina lo que los números por sí solos no muestran: un participante contó que su equipo solía considerar a la propia nicotina como causa del cáncer. Si la sustancia era entendida como el principal agente carcinógeno del cigarrillo, sugerir otra forma de administrarla sonaba como una contradicción del deber médico.
La confusión farmacológica producía también un impasse ético: recomendar nicotina podía parecer equivalente a recomendar aquello que había causado el daño.
El episodio expone una dificultad que los debates sobre reducción de daños suelen simplificar demasiado. Para sus defensores, distinguir nicotina de combustión es el punto de partida; para el profesional que necesita explicar esa diferencia a un paciente a punto de ser operado, puede que nunca haya sido parte de su formación clínica. E incluso cuando se comprende la distinción, queda un segundo límite: menos nocivo no significa inocuo, ni recomendar determinado producto constituye automáticamente la mejor opción para ese paciente.
Esa tensión se vuelve concreta en los hospitales de Yogyakarta. El asesoramiento para dejar de fumar ya es una práctica habitual: el 64,5 % de los profesionales dijo orientar regularmente a los pacientes en el preoperatorio para que abandonen el cigarrillo. El sistema sabe formular el objetivo; el problema comienza cuando el paciente no consigue alcanzarlo. Solo el 12,4 % de los entrevistados había recibido formación específica sobre reducción de daños, apenas el 8,6 % conocía alguna directriz hospitalaria relacionada con el tema y menos del 19 % sabía que la THR todavía no había sido incorporada formalmente a la política nacional de control del tabaco de Indonesia. Entre decir «deje de fumar» y decidir qué hacer cuando eso no ocurre se abre un vacío institucional.
Ese vacío desplaza la discusión. Una estrategia de reducción de daños no llega a la cabecera del paciente solo porque determinada exposición sea menos nociva que otra: entre una diferencia de riesgo y una recomendación clínica existe toda una cadena de condiciones, que incluye profesionales capaces de explicar el riesgo relativo, productos disponibles y adecuadamente regulados, criterios de selección de pacientes, seguimiento, responsabilidad institucional, protocolos y claridad médico-legal.
En los seis hospitales estudiados, ese engranaje aparecía incompleto: el 76,9 % de los entrevistados señaló la falta de conocimiento como una barrera para la implementación, el 53,2 % mencionó la incertidumbre regulatoria o jurídica y el 49,5 % citó el costo o la falta de disponibilidad de los productos. Más de un tercio temía que hablar sobre reducción de daños fuera interpretado como promoción del tabaquismo; casi un tercio mencionó el estigma entre sus propios colegas.
El obstáculo, por tanto, no estaba solo en la cabeza de cada médico o enfermero. También estaba a su alrededor: en ausencia de un protocolo, la recomendación deja de ser únicamente una decisión clínica y pasa a cargar con una pregunta profesional: si le digo esto al paciente, ¿quién responde por esta orientación?
Condiciones para una intervención exitosa
Gran parte del debate sobre THR intenta establecer si determinada alternativa es menos nociva que fumar. En el hospital, hay una pregunta anterior: aunque exista una diferencia de riesgo, ¿puede el sistema transformarla en una práctica clínica coherente? En Yogyakarta, los datos sugieren que esa respuesta todavía no existe.
Los grupos focales arrojan luz sobre esta incertidumbre. Después de explorar las opiniones iniciales, los investigadores ofrecieron a los participantes una explicación estandarizada sobre reducción de daños: un guión que describía la THR como un intento de reducir el daño del tabaco combustible entre personas incapaces o no dispuestas a dejarlo por completo, citaba la terapia de reemplazo de nicotina y los productos no combustibles como ejemplos y dejaba explícito que la cesación seguía siendo el objetivo clínico preferente.
Los investigadores dicen haber evitado palabras valorativas como «beneficioso», «seguro» o «recomendado», y haber separado, en el análisis, lo que los participantes dijeron antes y después de esa explicación.
Después de ella, muchos se mostraron más abiertos, pero esa apertura estuvo condicionada. Insistieron en protocolos, procedimientos operativos estandarizados, aprobación de la dirección hospitalaria y claridad médico-legal, y admitían considerar la THR sobre todo como una estrategia temporal, no como sustituta de la cesación.
Los autores dieron al fenómeno un nombre cuidadoso: aceptación condicional dependiente del esclarecimiento. No apoyo espontáneo. La diferencia es decisiva, porque educar a alguien sobre una intervención puede volverlo más receptivo a ella, pero el propio acto de explicarla ya modifica el entorno en el que se está midiendo esa receptividad.
El estudio no demuestra, por tanto, que una mayor información produzca un apoyo duradero a la reducción de daños. Muestra algo más restringido: cuando los profesionales comprenden mejor el concepto, se muestran más dispuestos a discutir su implementación, siempre que existan reglas institucionales que les permitan hacerlo.
La interpretación, sin embargo, debe contenerse antes de dar el siguiente paso. En la encuesta, el 71,5 % de los profesionales dijo creer que las estrategias de THR podrían reducir las complicaciones perioperatorias. No se hizo seguimiento de ningún paciente para determinar si esto ocurre realmente: el estudio no comparó infección, cicatrización, complicaciones pulmonares, hipoxemia ni tiempo de recuperación entre pacientes que continuaron fumando, abandonaron por completo el cigarrillo o migraron a alternativas no combustibles.
El 71,5 % mide percepción clínica, no beneficio clínico, y los propios autores hacen explícita esta distinción. La principal contribución del trabajo, escriben, no es establecer la THR como una intervención perioperatoria eficaz, sino identificar lagunas de conocimiento, preocupaciones éticas, barreras institucionales y necesidades educativas que podrán orientar investigaciones futuras. Serán necesarios estudios intervencionistas y estudios con desenlaces clínicos antes de que los protocolos de THR puedan recomendarse como estrategias perioperatorias de reducción del riesgo basadas en evidencia.
Los límites de la investigación
Se llega así a una segunda paradoja, quizá más importante que la primera: los profesionales tienen un conocimiento incompleto, pero la evidencia que necesitarían conocer también es incompleta. Se sabe que fumar está asociado con peores resultados quirúrgicos y que la cesación reduce las complicaciones; también se sabe que eliminar la combustión puede reducir la exposición a determinadas sustancias tóxicas. El puente entre ambas constataciones, sin embargo, no está terminado. Demostrar que un producto no combustible expone a menos sustancias nocivas no equivale a demostrar que cambiar a ese producto poco antes de una cirugía reduce las infecciones, mejora la cicatrización o previene las complicaciones respiratorias. Esa es una pregunta diferente, y permanece abierta.
No hace falta presumir la respuesta para reconocer su relevancia. Basta volver a mirar al paciente que todavía fuma: para él, la elección concreta puede no ser la que los protocolos prefieren imaginar —seguir fumando o abandonar por completo el cigarrillo—. Existe una población que llega a la cirugía sin conseguir alcanzar la segunda opción, y qué hacer con ella es una cuestión clínica real. Si alguna estrategia intermedia mejora sus desenlaces sigue siendo una cuestión empírica, que no debería responderse por convicción. El estudio de Yogyakarta ayuda, sobre todo, a mostrar por qué será difícil avanzar en este proceso sin preparar antes a las instituciones encargadas de ponerlo a prueba.
Las limitaciones del diseño exigen la misma cautela. Los 186 participantes fueron reclutados por conveniencia en seis hospitales de una única ciudad; la muestra reunió diferentes categorías profesionales e instituciones públicas y privadas, pero no permite convertir Yogyakarta en un retrato del personal clínico indonesio, mucho menos en un modelo para los países de ingresos bajos y medianos, una categoría que reúne sistemas de salud, regulaciones y culturas profundamente diferentes entre sí. Las respuestas fueron autoinformadas, en un tema cargado de expectativas morales y profesionales, y los propios autores reconocen el riesgo de sesgo de deseabilidad social.
Hay además un límite menos visible: el tiempo. Los datos fueron recopilados entre octubre de 2025 y abril de 2026, en un campo que cambia rápidamente, y nuevas evidencias, políticas u orientaciones institucionales pueden modificar tanto lo que los profesionales saben como lo que están dispuestos a aceptar. El estudio registra, por tanto, una instantánea de un debate institucional en movimiento.
Cuando los investigadores preguntaron a los profesionales qué sería necesario para llevar la THR a la práctica, las respuestas fueron casi prosaicas: algoritmos breves de asesoramiento, folletos para pacientes, videos cortos, educación médica continua, procedimientos operativos estandarizados, proyectos piloto en áreas seleccionadas antes de cualquier adopción más amplia. No pedían solamente información. Pedían información capaz de sobrevivir al ritmo de la práctica clínica.
Yogyakarta deja entonces de ser solo un estudio sobre conocimiento profesional y se convierte en algo mayor: una pequeña prueba sobre la capacidad de un sistema de salud para lidiar con la incertidumbre. La investigación no resuelve la controversia sobre la reducción de daños ni demuestra que los cigarrillos electrónicos o el tabaco calentado mejoren la recuperación quirúrgica. Lo que hace visible es la distancia entre dos cosas que el debate de salud pública suele pegar una a la otra: una idea biológicamente plausible y una intervención clínicamente demostrada. Entre ambas hay evidencia, profesionales, instituciones, regulación, capacitación, responsabilidad y confianza —y, a veces, un paciente esperando ser operado—.
Todavía fuma. La cirugía sigue programada. El equipo sabe cuál sería el escenario ideal, pero la medicina rara vez ocurre en él.
Entre el cigarrillo que todavía arde y la abstinencia que todavía no llega existe un territorio clínico poco cartografiado. El estudio de Yogyakarta no demuestra que el cigarrillo electrónico, ni ninguna otra tecnología de nicotina, deba ocuparlo. Hace algo más básico: muestra a profesionales mirando ese espacio y preguntándose si hay algo que pueda hacerse allí, mientras la ciencia todavía intenta establecer qué estrategias podrían funcionar, para qué pacientes y bajo qué condiciones, y los hospitales intentan descubrir cómo actuar ante esa incertidumbre.
- Putra, J. A., & Angeline, D. (2026). Healthcare worker perspectives on tobacco harm reduction in perioperative care: A mixed-methods study from Indonesian hospitals. Intisari Sains Medis, 17(2), 636–643.
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